Приложение N 3
к Приказу Минтранса России
от 01.04.98 N 31
Лицевая сторона
Руководителю Форма утверждена
___________________________________ Приказом Минтранса России
(Наименование лицензионного органа) от 01.04.98 N 31
А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________
(Для юридического лица - организационно -
________________________________________________________________
правовая форма и наименование; для физического лица -
________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные
________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан))
находящийся по адресу _________________________________________
(Для юридического лица - юридический
________________________________________________________________
адрес; для физического лица - адрес проживания)
телефон ___________ телетайп ___________ факс ___________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО) Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку ________________ ________________________________________________________________ на срок с "__" ____________ ____ г. по "__" ___________ ____ г. Заявитель _____________ "__" ________________ _____ г. (Подпись) (Дата представления заявления в лицензионный орган)
Оборотная сторона
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ
Прилагаемые документы (копии документов): Б. Учредительный договор [ ]; Б. Устав [ ]; В. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица [ ]; Г. Документ об оплате рассмотрения заявления [ ]; Е. Данные об имеющихся АТС, [ ] в том числе находящихся в эксплуатации по договору аренды [ ]; Ж. Данные об основных фондах, средствах и формах контроля[ ]; З. Декларация о наличии собственной стоянки [ ] или возможности хранения АТС в иных разрешенных местах [ ]; И, К. Данные о составе и квалификации специалистов по обеспечению безопасности дорожного движения [ ].
Примечание. После наименования документа (копии документа) в квадратах указывается количество его листов. При отсутствии необходимости представлять перечисленные документы (копии документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям [ X | X ]. Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы (копии документов), пункта 5 в положениях о лицензировании.
1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ____ г. N регистрации заявления ____ ____ ____________ Подпись должностного лица лицензионного органа ______________
2. Лицензия - регистр. N ____-_____-_____ от "__" _______ г. выдана. Выдано __________ копий лицензии указанного регистрационного номера. За лицензию и лицензионные карточки уплачено ___ тыс. рублей. Подпись должностного лица лицензионного органа ______________
3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _________ ___ г. ________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" _____ ____ г. N ___ Подпись должностного лица лицензионного органа _________________