Заявление на выдачу стандартной лицензии на перевозку опасных грузов

                              Лицевая сторона 

                                                Форма утверждена
                                       Приказом Минтранса России
                                                от 01.04.98 N 31
 
Руководителю
___________________________________
(Наименование лицензионного органа)
 
         А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ СТАНДАРТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
                  НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
 
ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________
            (Для юридического лица - организационно - правовая  
________________________________________________________________

    форма и наименование; для физического лица - фамилия, имя,  
________________________________________________________________
 отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)) 
                                                                
находящийся по адресу  _________________________________________
                         (Для юридического лица - юридический   
________________________________________________________________
        адрес; для физического лица - адрес проживания)         
                                                                

   телефон ___________ телетайп ___________ факс ___________    
                                                                
Банковские реквизиты: расчетный счет N _________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО) 
                                                                
Прошу выдать стандартную лицензию на перевозку _________________
                                                (Виды опасных   
________________________________________________________________
        грузов - классы и соответствующая маркировка)           
________________________________________________________________
осуществляемую     на  условиях  перевозок  транспортом   общего
пользования; необщего пользования (ненужное зачеркнуть)         
 
на срок с "__" ____________ ____ г. по "__" ___________ ____ г. 
                                                                
Заявитель _____________        от "__" ________________ _____ г.
            (Подпись)             (Дата представления заявления 
                                       в лицензионный орган)    
 

                      Оборотная сторона 

                ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ
 

   Прилагаемые документы (копии документов):
 
Б. Учредительный договор [   ]; Б. Устав [   ]; В. Свидетельство
о государственной регистрации юридического лица [ ]; Г. Документ
об оплате рассмотрения заявления [   ]; Д.  Справка   налогового
органа  о  постановке  на  учет   гражданина - заявителя  [   ],
свидетельство  о   государственной регистрации      гражданина -
заявителя    в   качестве  предпринимателя со штампом налогового
органа [   ]; Е. Данные  об   имеющихся   АТС [   ], в том числе
находящихся в  эксплуатации по договору аренды [   ]; Ж.  Данные
об     основных     фондах,   средствах и формах контроля [   ];
З. Декларация   о   наличии   собственной   стоянки   [   ]  или
возможности хранения АТС в иных   разрешенных   местах [   ]; И.
Данные о составе и квалификации специалистов, юридического  лица
- заявителя [   ], а также по обеспечению безопасности дорожного
движения [   ]. Свидетельства о непрерывном стаже водителей  (не
менее 3 лет) [   ].    Свидетельства  о   прохождении водителями
спецподготовки [   ]. Свидетельства   о    допуске  транспортных
средств к перевозке опасных грузов [   ].
 

   Примечание. После  наименования документа (копии документа) в
квадратах указывается  количество  его  листов.  При  отсутствии
необходимости представлять    перечисленные   документы   (копии
документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям -  [ X | X ].
Буквенные  обозначения,  применяемые  в заявлении, соответствуют
обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые   документы
(копии документов)  пункта   5   и   пункта   7   положения    о
лицензировании.
 
             Классы опасных грузов и их маркировка
 
1 -  взрывчатые  материалы (ВМ); 2 - газы,  сжатые,  сжиженные и
растворенные под давлением;  3 - легковоспламеняющиеся  жидкости
(ЛВЖ); 4   -   легковоспламеняющиеся  твердые   вещества  (ЛВТ),
самовозгорающиеся вещества     (СВ);    вещества,     выделяющие
воспламеняющиеся газы при взаимодействии с водой; 5 - окисляющие
вещества (ОК)  и  органические  пероксиды  (ОП); 6  -   ядовитые
вещества (ЯВ)  и  инфекционные  вещества (ИВ); 7 - радиоактивные
материалы (РМ); 8 - едкие и  (или)  коррозионные  вещества (ЕК);
9 - прочие опасные вещества.
 

   1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ____ г.
N регистрации заявления ____ _____ ___________                  
Подпись должностного лица лицензионного органа ______________   

   2. Лицензия - регистр. N ____-_____-_____ от "__" _______ г. 
выдана.                                                         
Выдано __________ копий  лицензии  указанного   регистрационного
номера.                                                         
За лицензию и лицензионные карточки уплачено ___ тыс. рублей.   
Подпись должностного лица лицензионного органа ______________   

   3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _________ ___ г.
________________________________________________________________
 (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) 
Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" _____ ____ г. N ___
Подпись должностного лица лицензионного органа _________________