Приложение N 1
к Приказу Минтранса России
от 01.04.98 N 31
Лицевая сторона
Форма утверждена
Приказом Минтранса России
от 01.04.98 N 31
Руководителю
___________________________________
(Наименование лицензионного органа)
А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ СТАНДАРТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________
(Для юридического лица - организационно - правовая
________________________________________________________________
форма и наименование; для физического лица - фамилия, имя,
________________________________________________________________
отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан))
находящийся по адресу _________________________________________
(Для юридического лица - юридический
________________________________________________________________
адрес; для физического лица - адрес проживания)
телефон ___________ телетайп ___________ факс ___________
Банковские реквизиты: расчетный счет N _________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО)
Прошу выдать стандартную лицензию на перевозку ______________
________________________________________________________________
осуществляемую на условиях перевозок транспортом общего
пользования; необщего пользования (ненужное зачеркнуть)
на срок с "__" ____________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.
Заявитель _____________ от "__" ________________ _____ г.
(Подпись) (Дата представления заявления
в лицензионный орган) Оборотная сторона
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ
Прилагаемые документы (копии документов): Б. Учредительный договор [ ]; Б. Устав [ ]; В. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица [ ];Г.Документ об оплате рассмотрения заявления [ ]; Д. Справка налогового органа о постановке на учет гражданина - заявителя [ ], свидетельство о государственной регистрации гражданина - заявителя в качестве предпринимателя со штампом налогового органа [ ]; Е. Данные об имеющихся АТС, в том числе находящихся в эксплуатации по договору аренды [ ]; Ж. Данные об основных фондах, средствах и формах контроля [ ]; З. Декларация о наличии собственной стоянки [ ] или возможности хранения АТС в иных разрешенных местах [ ]; И. Договор обязательного личного страхования пассажиров при междугородных перевозках [ ]; И, К. Данные о составе и квалификации специалистов юридического лица - заявителя [ ], а также по обеспечению безопасности дорожного движения [ ].
Примечание. После наименования документа (копии документа) в квадратах указывается количество его листов. При отсутствии необходимости представлять перечисленные документы (копии документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - [ X | X ]. Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы (копии документов), пункта 5 в положениях о лицензировании, кроме И - только для междугородных пассажирских перевозок, И, К - для пассажирских, грузовых, международных перевозок.
1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ____ г. N регистрации заявления ____ _____ ___________ Подпись должностного лица лицензионного органа ______________
2. Лицензия - регистр. N ____-_____-_____ от "__" _______ г. выдана. Выдано _____________ копий лицензии указанного регистрационного номера. За лицензию и лицензионные карточки уплачено ___ тыс. рублей. Подпись должностного лица лицензионного органа _________________
3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _________ ___ г. ________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ____ ___ г. N _____ Подпись должностного лица лицензионного органа _________________