Приложение 1
Утверждено
Приказом Минздрава России,
Федерального надзора России по ядерной
и радиационной безопасности,
Государственного комитета РФ
по охране окружающей среды
21.06.99 N 240/65/289
ТИПОВАЯ ФОРМА
РАДИАЦИОННО - ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА
ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)
Радиационно - гигиенический паспорт
организации (предприятия), использующей источники
ионизирующего излучения, по состоянию на ____ год
(представляется администрации субъекта Российской Федерации до 20
января)
Наименование организации
(предприятия) ------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
Ведомственная принадлежность
------------------------------------
Адрес организации
(предприятия) ------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
Телефон администрации факс
---------- --------------
Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия)
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками
ионизирующего излучения
------------------------------------
Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта
-------------------------------------------------------------------
1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии) 1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые, генерирующие, эксплуатация ядерных установок) ------------------------------------- и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.) -------------------------------------------------------------------
1.2. Основное направление деятельности организации
(предприятия) по работе с ИИИ
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
1.3. Класс работ
-----------------------------------------------
2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального
источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.2. Превышение предельно допустимых выбросов
радионуклидов -----------------
-------------------------------------------------------------------
2.2. Превышение предельно допустимых сбросов
радионуклидов -----------------
-------------------------------------------------------------------
2.3. Среднегодовая мощность
эквивалентной дозы внешнего мкЗв/ч
излучения на границе санитарно -
защитной зоны --------------------
2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно - защитной зоне (в единицах допустимой объемной активности для населения - далее по тексту ДОАнас., допустимой удельной активности для населения - далее по тексту ДУАнас.) ------------------------------------------------------------------- 2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха, воды, пищевых продуктов) ------------- ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------
3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации (предприятия)
3.1. Годовые дозы облучения персонала:
- лица, работающие с техногенными источниками (далее по тексту - группа А)
- лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных источников (далее по тексту - группа Б)
3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения: -----------------------
3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения, за счет деятельности организации (предприятия): - Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв --------------------- - Годовая эффективная коллективная доза, чел. - Зв --------------------- - Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для населения -------------------
3.3.(*) Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется только медицинскими организациями)
4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению
радиационной безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических
нормативов в области радиационной безопасности
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
5. Радиационные аварии,
происшествия ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
6. Наличие планов мероприятий по ликвидации радиационных аварий, происшествий и их последствий, наличие средств и сил --------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------
Подпись и должность лица, заполняющего радиационно -
гигиенический паспорт и ответственного за радиационную безопасность
в организации (предприятии)
--------------------------
(Должность)
------------------------- -------------------- ----------------
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для
нормальной эксплуатации по оценке администрации организации
(предприятия) за отчетный год
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
Дата и подпись руководителя организации (предприятия):
------------------------- -------------------- ----------------
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
8. Заключение территориальной (района, округа) Государственной
санитарно - эпидемиологической службы Российской Федерации, оценка
индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических
эффектов
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
Главный государственный санитарный врач территории (района,
округа)
------------------------- -------------------- ----------------
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
С заключением Государственной санитарно - эпидемиологической службы Российской Федерации ознакомлен руководитель организации (предприятия): ------------------------- -------------------- ----------------
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)