| Реестровый номер акта | Дата выдачи акта | Организации, составившие акт | Наименование объекта, организации, адрес организации | N, дата лицензии на пользование недрами | N, дата горноотводного акта | Наименование организации, принявшей решение о ликвидации (консервации) | Основания ликвидации или консервации объекта | Отметка о получении копии акта о передаче документации в архив | Отметка о возвращении горноотводного акта | Примечания |