Приложение 1
к Инструкция о порядке
ведения работ по ликвидации и консервации
опасных производственных объектов,
связанных с пользованием недрами
(Утв. Постановлением
Госгортехнадзора России
от 2 июня 1999 г. N 33)
АКТ
О ЛИКВИДАЦИИ ИЛИ КОНСЕРВАЦИИ
На основании рассмотренных документов:
-------------------------------------------------------------------
(приводится перечень документов с указанием организаций, их утвердивших, и дат утверждения)
объект ------------------------------------------------------------------- (полное наименование объекта и организации, на балансе которой ------------------------------------------------------------------- он находится, юридический адрес организации)
на горном отводе, предоставленном в соответствии с лицензией на пользование N , выданной недрами от ---------------- ---------------- ------------------------------------------------------------------- (наименование организаций) и горноотводного N , выданного акта от ---------------- ---------------- ------------------------------------------------------------------- (наименование территориального органа Госгортехнадзора России)
в соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации "О недрах" признан ликвидированным (законсервированным). Акт о ликвидации " " 19 г. (консервации) выдан ---- ------------------ -----
Настоящий акт составлен в четырех экземплярах, внесен в реестр
-------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)
за N
---------------------------
Руководитель Руководитель Руководитель органа
территориального территориального исполнительной
органа власти
Госгортехнадзора органа МПР России субъекта
России
Российской Федерации
-------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, подпись)