Приказ Минюста РФ от 14.08.2003 N 195

Наименование арбитражного суда, 
в производстве         которого 
находится дело о банкротстве   

Номер дела 

Дата  принятия  судебного  акта 
о      введении       процедуры 
банкротства                    

Дата  назначения   арбитражного 
управляющего                   

Наименование   саморегулируемой 
организации         арбитражных 
управляющих,   членом   которой 
является            арбитражный 
управляющий                    

Номер  и  дата   регистрации  в 
едином государственном  реестре 
саморегулируемых    организаций 
арбитражных управляющих        

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор      о      страховании 
ответственности    арбитражного 
управляющего                   

Номер   договора   страхования, 
дата   его  заключения  и  срок 
действия                       

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор    о     дополнительном 
страховании     ответственности 
арбитражного   управляющего  на 
случай причинения убытков      

Номер  договора дополнительного 
страхования,     дата       его 
заключения и срок действия     

Адрес       для     направления 
корреспонденции    арбитражному 
управляющему                   

Привлеченный 
специалист 

Ф.И.О. 

N, дата и 
срок действия 
договора 

Размер 
вознаграждения 

Источник 
оплаты 

1 

2 

3 

4 

5 

Сведения 
о 
заявителе 
жалобы 

Суть 
жалобы

Квалификация 
правонарушения 
(статья) 

Орган 
(организация), 
рассмотревший 
жалобу и 
(или) 
принявший 
решение 

Дата 
рассмотрения

N документа 
по итогам 
рассмотрения 
жалобы 
(протокол, 
судебный 
акт) 

Принятое 
решение 

Сведения 
о 
пересмотре 
принятого 
решения 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

              Меры              

      Итоги реализации мер     

Совершение  должником  сделок  с 
имуществом     с     письменного 
согласия              временного 
управляющего:                   
1.                              
2.                              

                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Требования,   предъявленные    в 
арбитражный   суд,  о  признании 
недействительности    сделок   и 
решений,  а  также  требований о 
применении           последствий 
недействительности     ничтожных 
сделок,     заключенных      или 
исполненных    должником   (суть 
требования):                    
1.                              
2.                              

(результат    рассмотрения    в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
                               
                               
                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Ходатайства   перед  арбитражным 
судом о дополнительных  мерах по 
обеспечению          сохранности 
имущества:                      
1.                              
2.                              

(результат     рассмотрения   в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
                               
1.                             
2.                             

Ходатайства в арбитражный суд об 
отстранении         руководителя 
должника от должности:          
1.                              
2.                              

(результат    рассмотрения    в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
1.                             
2.                             

Иные меры 

Адрес 

Наименование           страховой 
организации,    номер   и   дата 
договора             страхования 
ответственности      на   случай 
причинения      убытков   лицам, 
участвующим      в      деле   о 
банкротстве (ст. 16 Федерального 
закона    "О   несостоятельности 
(банкротстве)")                 

Номер и дата договора, 
заключенного с реестродержателем 

Публикация сведений  о  введении 
процедуры наблюдения            

Уведомление      кредиторов    о 
введении процедуры наблюдения   

Всего   рассмотрено   заявленных 
требований кредиторов           

Всего  рассмотрено в арбитражном 
суде     заявленных    временным 
управляющим     и      должником 
возражений     по    требованиям 
кредиторов,                     
из них принято решений:         
-  о   включении   требований  в 
  реестр,                       
- об       отказе       включить 
  требования в реестр           

Количество           кредиторов, 
включенных в  реестр  требований 
кредиторов  на  дату  проведения 
первого собрания кредиторов     

Общая      сумма      требований 
кредиторов, включенных  в реестр 
требований кредиторов на    дату 
проведения     первого  собрания 
кредиторов (тыс. руб.)          

Анализ финансовой, хозяйственной 
и  инвестиционной   деятельности 
должника,    его   положения  на 
товарных и иных рынках          

Анализ               документов, 
удостоверяющих   государственную 
регистрацию прав собственности  

Инвентаризации имущества 

Балансовая  стоимость  имущества 
(тыс. руб.)                     

Рыночная   стоимость   имущества 
(тыс. руб.)                     

Выявление              признаков 
преднамеренного и/или фиктивного 
банкротства                     

Дата  и номер  протокола первого 
собрания кредиторов             

Количество  участников  собрания 
кредиторов                      

Количество  участников  собрания 
кредиторов с правом голоса      

Общая      сумма      требований 
кредиторов, участников  собрания 
кредиторов (тыс. руб.)          

Повестка дня 
собрания 
кредиторов 

Предложения 
временного 
управляющего по 
вопросам повестки дня 
собрания кредиторов 

Решения, принятые 
собранием кредиторов 

1. 

1. 

1. 

2. 

2. 

2. 

3. 

3. 

Наименование арбитражного суда, 
в производстве         которого 
находится дело о банкротстве   

Номер дела 

Дата  принятия  судебного  акта 
о      введении       процедуры 
банкротства                    

Дата  назначения   арбитражного 
управляющего                   

Наименование   саморегулируемой 
организации         арбитражных 
управляющих,   членом   которой 
является            арбитражный 
управляющий                    

Номер  и  дата   регистрации  в 
едином государственном  реестре 
саморегулируемых    организаций 
арбитражных управляющих        

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор      о      страховании 
ответственности    арбитражного 
управляющего                   

Номер   договора   страхования, 
дата   его  заключения  и  срок 
действия                       

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор    о     дополнительном 
страховании     ответственности 
арбитражного   управляющего  на 
случай причинения убытков      

Номер  договора дополнительного 
страхования,     дата       его 
заключения и срок действия     

Адрес       для     направления 
корреспонденции    арбитражному 
управляющему                   

Привлеченный 
специалист 

Ф.И.О.

N и дата 
договора, срок 
действия договора

Размер 
вознаграждения

Источник 
оплаты 

1 

2 

3 

4 

5 

Сведения 
о 
заявителе 
жалобы 

Суть 
жалобы

Квалификация 
правонарушения 
(статья) 

Орган 
(организация), 
рассмотревший 
жалобу и 
(или) 
принявший 
решение 

Дата 
рассмотрения

N 
документа 
по итогам 
рассмотрения 
жалобы 
(протокол, 
судебный 
акт) 

Принятое 
решение 

Сведения 
о пересмотре 
принятого 
решения 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

N 
п/п 

Наименование лица, 
предоставившего 
обеспечение 

Способ 
обеспечения 

Вид 
предоставляемого 
в порядке 
обеспечения 
имущества 

Размер 
обеспечения 
(тыс. руб.) 

1 

2 

3 

4 

N 
п/п 

Мероприятия 
плана 
финансового 
оздоровления 

Результат 
выполнения 
(получено денежных 
средств, тыс. руб.) 

Причина 
невыполнения 

1 

2 

3 

N 
п/п

Наименование 
кредитора 

Сумма (тыс. руб.) 

Процент 
удовлетворенных 
требований 
кредиторов 

Срок 
погашения 
задолженности 
(дата) 

требований 
кредитора 
согласно 
реестру 

удовлетворенных 
требований 
кредитора 

плановый

фактический

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Текущие 
требования, 
всего, 
в том числе: 

Первая очередь 
всего, 
в том числе: 

Вторая очередь 
всего, 
в том числе: 

Третья очередь, 
в том числе: 

конкурсные 
кредиторы 

Обязательные 
платежи 

              Меры              

      Итоги реализации мер     

Совершение  должником  сделок  с 
имуществом     с     письменного 
согласия              временного 
управляющего:                   
1.                              
2.                              

                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Совершение сделок с имуществом с 
согласия       административного 
управляющего                    

Требования,   предъявленные    в 
арбитражный   суд,  о  признании 
недействительности    сделок   и 
решений,  а  также  требований о 
применении           последствий 
недействительности     ничтожных 
сделок,     заключенных      или 
исполненных должником:          
1.                              
2.                              

(результат    рассмотрения    в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
                               
                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Ходатайства   перед  арбитражным 
судом о дополнительных  мерах по 
сохранности имущества:          
1.                              
2.                              

(результат         рассмотрения 
ходатайства в арбитражном суде, 
дата принятия решения)         
1.                             
2.                             

Ходатайство в арбитражный суд об 
отстранении         руководителя 
должника от должности:          
1.                              
2.                              

(результат    рассмотрения    в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
1.                             
2.                             

Требования,  предъявленные     к 
лицам,            предоставившим 
обеспечение исполнения должником 
обязательств  в   соответствии с 
графиком               погашения 
задолженности,      в     случае 
неисполнения    должником  своих 
обязательств:                   
1.                              
2.                              

(результат     рассмотрения   в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
                               
                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Иные меры 

Адрес 

Наименование           страховой 
организации,    номер   и   дата 
договора             страхования 
ответственности      на   случай 
причинения      убытков   лицам, 
участвующим      в      деле   о 
банкротстве      (ст.         16 
Федерального        закона    "О 
несостоятельности               
(банкротстве)")                 

Номер     и    дата    договора, 
заключенного                   с 
реестродержателем               

Публикация сведений  о  введении 
финансового оздоровления        

Всего   рассмотрено   заявленных 
требований кредиторов           

Всего рассмотрено в  арбитражном 
суде   заявленных    арбитражным 
управляющим    и       должником 
возражений     по    требованиям 
кредиторов,                     
из них принято решений:         
-   о   включении  требований  в 
реестр                          
- об отказе включить  требования 
в реестр                        

Количество           кредиторов, 
включенных в  реестр  требований 
кредиторов  на  дату составления 
заключения                      

Общая     сумма       требований 
кредиторов, включенных в  реестр 
требований  кредиторов  на  дату 
составления отчета (тыс. руб.)  

Анализ отчетов  должника  о ходе 
(результатах)  выполнения  плана 
финансового        оздоровления, 
графика  погашения задолженности 
и   об удовлетворении требований 
кредиторов                      

Анализ    текущей    финансовой, 
хозяйственной  и  инвестиционной 
деятельности должника           

Участие     в     инвентаризации 
имущества                       

Балансовая  стоимость  имущества 
(тыс. руб.)                     

Рыночная   стоимость   имущества 
(тыс. руб.)                     

Выявление              признаков 
преднамеренного и/или фиктивного 
банкротства                     

Дата и номер протокола  собрания 
кредиторов                      

Количество  участников  собрания 
кредиторов                      

Количество  участников  собрания 
кредиторов с правом голоса      

Общая       сумма     требований 
кредиторов, участников  собрания 
кредиторов (тыс. руб.)          

Повестка дня 
собрания кредиторов 

Предложения 
административного 
управляющего по 
вопросам повестки 
дня собрания кредиторов 

Решения, 
принятые 
собранием кредиторов 

1. 

1. 

1. 

2. 

2. 

2. 

Наименование арбитражного суда, 
в производстве         которого 
находится дело о банкротстве   

Номер дела 

Дата  принятия  судебного  акта 
о      введении       процедуры 
банкротства                    

Дата  назначения   арбитражного 
управляющего                   

Наименование   саморегулируемой 
организации         арбитражных 
управляющих,   членом   которой 
является            арбитражный 
управляющий                    

Номер  и  дата   регистрации  в 
едином государственном  реестре 
саморегулируемых    организаций 
арбитражных управляющих        

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор      о      страховании 
ответственности    арбитражного 
управляющего                   

Номер   договора   страхования, 
дата   его  заключения  и  срок 
действия                       

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор    о     дополнительном 
страховании     ответственности 
арбитражного   управляющего  на 
случай причинения убытков      

Номер  договора дополнительного 
страхования,     дата       его 
заключения и срок действия     

Адрес       для     направления 
корреспонденции    арбитражному 
управляющему                   

Привлеченный 
специалист 

Ф.И.О. 

N и 
дата договора, 
срок действия 
договора 

Размер 
вознаграждения 

Источник 
оплаты 

1 

2 

3 

4 

5 

Сведения 
о заявителе 
жалобы 

Содержание 
жалобы 

Квалификация 
правонарушения 
(норм. правовой акт) 

Орган 
(организация), 
рассмотревший 
жалобу и (или) 
принявший 
решение 

1 

2 

3 

4 

Дата 
рассмотрения 

N 
документа 
по итогам 
рассмотрения 
жалобы 
(протокол, 
судебный акт) 

Принятое 
решение 

Сведения 
о пересмотре 
принятого 
решения 

5 

6 

7 

8 

Содержание 
принятого 
решения 

Дата принятия 
решения 

Срок 
реализации 
решения 

Планируемые 
результаты 
от реализации 
решения 

Фактические 
итоги 
реализации 
решения 

Проведение        инвентаризации 
имущества                       

Сведения о собрании  кредиторов, 
утвердившем    план     внешнего 
управления                      

Совершение  крупных  сделок,   а 
также   сделок,   в   совершении 
которых                  имеется 
заинтересованность,  с  согласия 
собрания (комитета) кредиторов  

Совершение   сделок  по  продаже 
заложенного имущества с согласия 
кредитора                       

Совершение сделок, перечисленных 
в   п.  4  ст.  101 Федерального 
закона    "О   несостоятельности 
(банкротстве)"                  

Совершение сделок, не включенных 
в   план  внешнего   управления, 
влекущих              увеличение 
задолженности  должника  на 20%, 
с  согласия  собрания (комитета) 
кредиторов                      

Требования,    предъявленные   в 
арбитражный  суд,   о  признании 
недействительности    сделок   и 
решений,  а  также  требований о 
применении           последствий 
недействительности     ничтожных 
сделок,     заключенных      или 
исполненных должником:          
1.                              
2.                              

(результат    рассмотрения    в 
арбитражном суде, дата принятия 
решения)                       
                               
                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Отказ  от исполнения договоров и 
иных     сделок    должника    в 
соответствии    со    ст.    102 
Федерального      закона      "О 
несостоятельности               
(банкротстве)":                 
1.                              
2.                              

(основание отказа, дата отказа) 
                               
                               
                               
                               
                               
1.                             
2.                             

Решения,    влекущие  увеличение 
расходов        должника,     не 
предусмотренных  планом внешнего 
управления                      

Иные меры 

Адрес 

Наименование           страховой 
организации,    номер   и   дата 
договора             страхования 
ответственности      на   случай 
причинения      убытков   лицам, 
участвующим      в      деле   о 
банкротстве (ст. 16 Федерального 
закона    "О   несостоятельности 
(банкротстве)")                 

Номер     и    дата    договора, 
заключенного                   с 
реестродержателем               

Публикация сведений  о  введении 
внешнего управления             

Всего   рассмотрено   заявленных 
требований кредиторов           

Всего  рассмотрено в арбитражном 
суде     заявленных      внешним 
управляющим     возражений    по 
требованиям кредиторов,         
из них принято решений:         
-  о   включении   требований  в 
  реестр,                       
- об       отказе       включить 
  требования в реестр           

Количество           кредиторов, 
включенных в  реестр  требований 
кредиторов  на  дату составления 
отчета                          

Общая      сумма      требований 
кредиторов, включенных  в реестр 
требований кредиторов на    дату 
составления отчета (тыс. руб.)  

Меры по 
восстановлению 
платежеспособности

Условия 
и порядок 
реализации мер 
по восстановлению 
платежеспособности

Расходы на 
реализацию мер 
по восстановлению 
платежеспособности 
(тыс. руб.) 

Срок 
реализации 
мер 

Итоги 
реализации 
мер по 
восстановлению 
платежеспособности

1 

2 

3 

4 

5 

Вид средств 

Сумма (тыс. руб.) 

Итого: 

N 
п/п 

Наименование 
дебитора 

Сумма 
задолженности 
(тыс. руб.) 

Доля 
в общей 
задолженности (%) 

Средства, 
полученные 
от реализации 
прав требования 
(тыс. руб.) 

Итого: 

N 
п/п

Наименование 
кредитора 

Сумма (тыс. руб.) 

Процент 
удовлетворения 
требований 
кредиторов 

Дата 
удовлетворения

требований 
кредиторов 
согласно 
реестру 

удовлетворенных 
требований 
кредиторов 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Первая очередь всего, 
в том числе: 

Вторая очередь всего, 
в том числе: 

Третья очередь всего, 
в том числе: 

Итого: 

N 
п/п 

Наименование 
кредитора 

Сумма 
требований 
кредитора 
(тыс. руб.) 

Планируемый 
процент 
удовлетворения 
требований 
кредиторов 

Предлагаемый 
источник 
погашения 
требований 
кредиторов 

Итого: 

Наименование арбитражного суда, 
в производстве         которого 
находится дело о банкротстве   

Номер дела 

Дата  принятия  судебного  акта 
о      введении       процедуры 
банкротства                    

Дата  назначения   арбитражного 
управляющего                   

Наименование   саморегулируемой 
организации         арбитражных 
управляющих,   членом   которой 
является            арбитражный 
управляющий                    

Номер  и  дата   регистрации  в 
едином государственном  реестре 
саморегулируемых    организаций 
арбитражных управляющих        

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор      о      страховании 
ответственности    арбитражного 
управляющего                   

Номер   договора   страхования, 
дата   его  заключения  и  срок 
действия                       

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор    о     дополнительном 
страховании     ответственности 
арбитражного   управляющего  на 
случай причинения убытков      

Номер  договора дополнительного 
страхования,     дата       его 
заключения и срок действия     

Адрес       для     направления 
корреспонденции    арбитражному 
управляющему                   

Привлеченный 
специалист 

Ф.И.О. 

N и дата 
договора, срок 
действия 
договора 

Размер 
вознаграждения 

Источник 
оплаты 

1 

2 

3 

4 

5 

Сведения о 
заявителе 
жалобы 

Содержание 
жалобы 

Квалификация 
правонарушения 
(статья) 

Орган 
(организация), 
рассмотревший 
жалобу и 
(или) 
принявший 
решение 

Дата 
рассмотрения

N документа 
по итогам 
рассмотрения 
жалобы 
(протокол, 
судебный 
акт) 

Принятое 
решение 

Сведения 
о пересмотре 
принятого 
решения 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

Имущество 

Включается в 
конкурсную массу 

Исключается из 
конкурсной массы 

балансовая 
стоимость 
(тыс. руб.)

рыночная 
стоимость 
(тыс. руб.)

балансовая 
стоимость 
(тыс. руб.)

рыночная 
стоимость 
(тыс. руб.)

1 

2 

3 

4 

5 

I. Внеоборотные 
активы всего, 
в том числе: 

Основные средства, 

в том числе: 

Нематериальные 
активы, 

в том числе: 

Незавершенное 
строительство, 

в том числе: 

Долгосрочные 
финансовые 
вложения, 

в том числе: 

II. Оборотные активы 
всего, 
в том числе: 

Запасы, 

в том числе: 

Незавершенное 
производство, 

в том числе: 

Денежные средства, 

в том числе: 

Дебиторская 
задолженность, 

в том числе: 

Краткосрочные 
финансовые 
вложения, 

в том числе: 

Прочие 
оборотные 
активы 

Всего 
имущества 

Имущество, включенное 
в конкурсную массу 

Сведения о 
реализации имущества 

Сумма (тыс. руб.) 

дата 
договора 

N 
договора 

1 

2 

3 

4 

Итого: 

Источник поступления 

Дата поступления 

Сумма (тыс. руб.) 

Итого: 

N 
п/п 

Наименование 
дебитора 

Сумма 
задолженности 
(тыс. руб.) 

Доля 
в 
общей 
задолженности 
(%) 

Средства, 
полученные 
от 
взыскания 
задолженности 
(тыс. руб.) 

1 

2 

3 

4 

5 

Итого: 

       Предпринятые меры       

           Результаты           

Требования,   предъявленные   в 
арбитражный  суд,  о  признании 
недействительности   сделок   и 
решений, а  также  требований о 
применении          последствий 
недействительности    ничтожных 
сделок,     заключенных     или 
исполненных должником:         
1.                             
2.                             

(результаты    рассмотрения    в 
арбитражном суде, дата  принятия 
решений)                        
                                
                                
                                
                                
                                
1.                              
2.                              

Заявленные отказы от исполнения 
договоров и иных сделок:       
1.                             
2.                             

(основания    отказа    от    их 
исполнения, дата отказа)        
1.                              
2.                              

Выявление     и    истребование 
имущества             должника, 
находящегося  во   владении   у 
третьих лиц, в том числе:      
1.                             
2.                             

(результаты истребований, даты) 
                                
                                
                                
1.                              
2.                              

Иные меры 

Адрес 

Наименование           страховой 
организации,    номер   и   дата 
договора             страхования 
ответственности      на   случай 
причинения      убытков   лицам, 
участвующим      в      деле   о 
банкротстве (ст. 16 Федерального 
закона    "О   несостоятельности 
(банкротстве)")                 

Номер     и    дата    договора, 
заключенного                   с 
реестродержателем               

Публикация сведений о  признании 
должника банкротом   и  открытии 
конкурсного производства        

Дата закрытия реестра кредиторов 

Всего   рассмотрено   заявленных 
требований кредиторов           

Всего  рассмотрено в арбитражном 
суде заявленных       конкурсным 
управляющим    возражений     по 
требованиям кредиторов,         
из них принято решений:         
- о   включении   требований   в 
  реестр,                       
- об      отказе        включить 
  требования в реестр           

Количество           кредиторов, 
включенных в  реестр  требований 
кредиторов    на   дату закрытия 
реестра кредиторов              

N 
п/п 

Наименование 
кредитора 

Сумма (тыс. руб.) 

Процент 
удовлетворения 
требований 
кредиторов 

Дата 
удовлетворения 

требований 
кредиторов 
согласно 
реестру 

удовлетворенных 
требований 
кредиторов 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Первая очередь 
всего, 
в том числе: 

Вторая очередь 
всего, 
в том числе: 

Третья очередь 
всего, 
в том числе: 

Итого: 

N 
п/п 

Ф.И.О. 

Должность 

Дата приказа 
об увольнении 

Работники, 
продолжающие 
свою деятельность 
в ходе 
конкурсного 
производства: 

Работники, уволенные 
(сокращенные) в 
ходе конкурсного 
производства: 

Наименование 
банка 
(кредитной 
организации) 

Местонахождение 

Вид и 
реквизиты 
счета 

Сумма 
остатка 
на счете 
(тыс. руб.) 

Предпринятые 
меры 

Результат 

N 
п/п 

Вид 
расходов 

Цель 
расходов 

Сумма 
расходов 
(тыс. руб.) 

Дата 
и N протокола 
собрания 
(комитета) 
кредиторов 
при наличии 
согласования 

Итого: 

N 
п/п 

Привлеченные 
к субсидиарной 
ответственности 
лица 

Дата 
предъявления 
требований 

Сумма 
требований 
(тыс. руб.) 

Результат 

Итого: 

Наименование арбитражного суда, 
в производстве         которого 
находится дело о банкротстве   

Номер дела 

Дата  принятия  судебного  акта 
о      введении       процедуры 
банкротства                    

Дата  назначения   арбитражного 
управляющего                   

Наименование   саморегулируемой 
организации         арбитражных 
управляющих,   членом   которой 
является            арбитражный 
управляющий                    

Номер  и  дата   регистрации  в 
едином государственном  реестре 
саморегулируемых    организаций 
арбитражных управляющих        

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор      о      страховании 
ответственности    арбитражного 
управляющего                   

Номер   договора   страхования, 
дата   его  заключения  и  срок 
действия                       

Наименование          страховой 
организации, с которой заключен 
договор    о     дополнительном 
страховании     ответственности 
арбитражного   управляющего  на 
случай причинения убытков      

Номер  договора дополнительного 
страхования,     дата       его 
заключения и срок действия     

Адрес       для     направления 
корреспонденции    арбитражному 
управляющему                   

Привлеченный 
специалист 

Ф.И.О. 

N и дата 
договора, 
срок действия 
договора 

Размер 
вознаграждения 

Источник 
оплаты 

1 

2 

3 

4 

5 

Сведения о 
заявителе 
жалобы 

Суть 
жалобы 

Квалификация 
правонарушения 
(статья) 

Орган 
(организация), 
рассмотревший 
жалобу и 
(или) принявший 
решение 

Дата 
рассмотрения 

N 
документа 
по итогам 
рассмотрения 
жалобы 
(протокол, 
судебный акт)

Принятое 
решение 

Сведения 
о пересмотре 
принятого 
решения 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

Наименование 
банка 
(кредитной 
организации) 

Местонахождение 

Вид и 
реквизиты 
счета 

Приход 
(тыс. руб.) 

Дата 
поступления 

Расход 
(тыс. руб.) 

Дата 
платежа 

Обоснование

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

Итого: