Приказ МНС РФ от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

"Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации"
Редакция от 15.01.2002 — Не действует Перейти в действующую
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2002 г. N 3281

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ

ПРИКАЗ
от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3413) приказываю:

1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).

2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим Приказом.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В. Гусева.

Министр
Российской Федерации
по налогам и сборам
Г.И.БУКАЕВ

Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В МНС России (Управление международных налоговых отношений)  
  103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099  
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1011DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с доходов от источников в
Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов) 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Сведения об источнике дохода  
                                                     
  Вид дохода
    Номер <**>        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер   Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 

В налоговый орган Российской Федерации   N            
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1011DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с доходов от источников в
Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов) 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Сведения об источнике дохода  
                                                     
  Вид дохода
    Номер <**>        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер
  Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
                         
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации  
                                                       
  Подлежит возврату Сумма цифрами                                          
                                                       
  Сумма прописью
       
                                                       
  Начальник / Зам. начальника                     Печать          
  налогового органа                              
                                           
    Подпись     Дата
         
                                               
                                           
  Возврат произведен Сумма                                      
                                                       
  Подпись должностного лица   Дата                                      
       
                           
                                                       

В уполномоченный налоговый орган Заявителя    
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1011DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с доходов от источников в
Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов) 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Сведения об источнике дохода  
                                                     
  Вид дохода
    Номер <**>        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер   Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 

Заявителю    
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1011DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с доходов от источников в
Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов) 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Сведения об источнике дохода  
                                                     
  Вид дохода
    Номер <**>        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер   Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 

                                                     
  Приложение к Форме 1011DT(2002)                    
                                             
    наименование
иностранной
организации 		                   
                                                       
    Дата (из                    
                  раздела 4)    
                          Лист N  
           
3. Сведения о доходах  
                                                     
1. Вид дохода
    Номер        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер   Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
                                                     
2. Вид дохода
    Номер        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер   Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
Форма 1011DT(2002) Стр. 2                        
                       
                                                     
3. Вид дохода
    Номер        
                                                     
                                                       
  Лицо, выплачивающее Наименование    
  доход              
                                                       
      Полный адрес    
       
                                       
      ИНН                     КПП                    
                                           
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Договор Номер   Дата              
                                                       
  Общая сумма дохода до                                                
  удержания налога (в                                 Код валюты <*>  
  целых единицах валюты) Дата                                  
        начисления                                  
        дохода                        
  Сумма удержанного                                                
  налога                                    
                                       
  Сумма налога,                             Ставка налога        
  подлежащая удержанию                                                
  по Соглашению                                    
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе",
имелось фактическое право на получение этих доходов; 		 
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 

Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13

В МНС России (Управление международных налоговых отношений)  
  103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099  
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1012DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с дивидендов и процентов
от источников в
Российской Федерации 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Инвестиции  
        Код валюты <*>        
  Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Число акций   Общий номинал                     Дата приобретения  
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов                                  
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
                                Ставка налога        
  Сумма удержанного налога                                                
                                       
                                Ставка налога по Соглашению        
  Сумма налога                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

Форма 1012DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 

В налоговый орган Российской Федерации   N            
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1012DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с дивидендов и процентов
от источников в
Российской Федерации 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Инвестиции  
        Код валюты <*>        
  Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Число акций   Общий номинал                     Дата приобретения  
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов                                  
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
                                Ставка налога        
  Сумма удержанного налога                                                
                                       
                                Ставка налога по Соглашению        
  Сумма налога                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

Форма 1012DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации  
                                                       
  Подлежит возврату Сумма цифрами                                          
                                                       
  Сумма прописью
       
                                                       
  Начальник / Зам. начальника                     Печать          
  налогового органа                              
                                           
    Подпись     Дата
         
                                               
                                           
  Возврат произведен Сумма                                      
                                                       
  Подпись должностного лица   Дата                                      
       
                           
                                                       

В уполномоченный налоговый орган Заявителя    
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1012DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с дивидендов и процентов
от источников в
Российской Федерации 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Инвестиции  
        Код валюты <*>        
  Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Число акций   Общий номинал                     Дата приобретения  
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов                                  
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
                                Ставка налога        
  Сумма удержанного налога                                                
                                       
                                Ставка налога по Соглашению        
  Сумма налога                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1012DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 

Заявителю    
  Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской  
  Федерацией (СССР) и    
     
                     
  Форма 1012DT(2002)   ЗАЯВЛЕНИЕ            
  МНС России   иностранной организации на   за    
      возврат сумм налогов, удержанных   200  
      с дивидендов и процентов
от источников в
Российской Федерации 		           
1. Иностранное лицо                                  
                                                       
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
       
    Страна
    Код <*>        
                                                       
                                                     
  ИНН в стране регистрации                                                  
                               
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
                                                       
  Полное наименование,    
  адрес, телефон    
             
                                                     
  ИНН                                                  
                           
3. Инвестиции  
        Код валюты <*>        
  Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
                                                       
  Число акций   Общий номинал                     Дата приобретения  
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов                                  
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
                                Ставка налога        
  Сумма удержанного налога                                                
                                       
                                Ставка налога по Соглашению        
  Сумма налога                                                
  по Соглашению                                    
  Общая сумма налога, подлежащая возврату                      
 
                     
                         

Приложение на _____ страницах

<*> По справочнику "BIG directory".

Форма 1012DT(2002) Стр. 2                        
                       
4. Банк получателя платежа                              
  Наименование    
         
                                                       
                                                 
  Полный адрес
   
         
      Страна
    Код        
                                                       
                                                     
  Номер счета                                                  
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;  
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата    
                                 
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
  Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение    
  лицом с постоянным местопребыванием в    
    название страны  
  в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /
Российской Федерацией и 		 
     
  название страны  
      Заявленные доходы подлежат                    
            налогообложению в стране постоянного                  
              местопребывания (отметить   )                  
      не подлежат         Х                    
                                 
    Печать   Дата и место
 
                  заполнения  
          Подпись
 
                                 

                                                     
  Приложение к Форме 1012DT(2002)                    
                                             
    наименование
иностранной
организации 		                   
                                                       
    Дата (из                    
                  раздела 4)    
                          Лист N  
           
                 
1. Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
  Количество акций Общий номинал       Дата приобретения  
                                     
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов               Код валюты        
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
                 
2. Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
  Количество акций Общий номинал       Дата приобретения  
                                     
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов               Код валюты        
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
Форма 1012DT(2002) Стр. 2                        
                       
                 
3. Описание              
  инвестиции              
                                                     
                                                     
  Наименование
должника 		             
  и его адрес
             
                                                     
  Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней                        
  организацией иностранной организации   Да     Нет            
                                                       
  Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   Да     Нет            
  по отношению к иностранной организации                        
  Количество акций Общий номинал       Дата приобретения  
                                     
                                 
                                 
  Дата начисления дивидендов, процентов               Код валюты        
                                         
  Дивиденды за акцию                       Ставка            
    A                     процента D                    
                                         
  Дивиденды от                       Проценты по            
  дочерней B                     государственным E                    
  компании           ценным бумагам                      
  Дивиденды от                       Другие            
  других C                     проценты F                    
  компаний                                      
                               
  Заявляю, что:  
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
  - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе",
имелось фактическое право на получение этих доходов; 		 
                                                       
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
                                 
    Печать   Должность
 
                     
    Имя
 
                     
            Подпись
 
                                 
                          Дата