Инструкция Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34

"О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц" (приложения 10, 11)
Редакция от 07.04.2000 — Документ не действует

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 июля 1995 г. N 897

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТРУКЦИЯ
от 16 июня 1995 г. N 34

О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

(в ред. Писем Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672, от 31.12.97 N ВГ-6-06/928; Приказа МНС РФ от 07.04.2000 N АП-3-06/124)

Приложения 1 - 7, Приложение 9, лист 1, Приложение 9, лист 2 к Инструкции Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 включены в систему отдельными документами

Приложение N 10
к Инструкции Государственной
налоговой службы
Российской Федерации
от 16.06.95 N 34

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][X][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ] 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
  Тел.: (095) 200-05-52
  1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
   
[ ] 2-й экз. в Госналогинспекцию по ________________________ N [ ][ ][ ][ ]
  2-nd copy to the State Tax Office

СТОП

Форма 1021DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM                    
Госналогслужба России о неудержании или удержании по За 199[ ] год [ ] квартал    
  пониженным ставкам налогов                    
  с доходов иностранных банков                    
  income (except dividends / interest)                    
  Место штампа "ПОЛУЧЕНО" (для 1-го Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
              экз.)
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                           Код <*>   [ ][ ]  
  Country                           Country code <*>  
                                                   
ИНН в стране регистрации                                                
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
in country of registration                                                
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                
  Authorized representative if any                                
  Полное наименование, адрес, телефон                                              
  Name, address, phone                                              
                                                           
  ИНН                                                  
  Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                            
                                                     
3. Сведения об источнике дохода                                              
  Information about source of income                                          
  Вид дохода                               Номер <**> Number <**> [ ][ ]  
  Type of income                                
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed          

Примечания:

1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются.
2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных случаях.
3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, утвержденных Банком России.
4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику "BIC directory".
5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2.
6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи по электронной почте.
  Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52

<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:

1 - двухсторонние кредиты;

2 - синдицированные кредиты;

3 - консорциональные кредиты;

4 - клубные кредиты.

X X
Форма 1021DT(1997) Стр. 2
Вид дохода Сумма выплаченного дохода Валюта выплата Дата выплаты Сумма удержанного налога Ставка налога Дата перечисления в бюджет  
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                     
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
X X
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 

X X   Приложение 1 к форме 1021DT (1997)

Лист N

1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 
1 2 3 4 5 6 7  
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                <*> Наименование банка Страна СВИФТ код  
Символ                                                                                
                                                                                 
                                                                                 

Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2
Вид дохода Сумма выплаченного
дохода 		Валюта
выплаты 		Дата
выплаты 		Сумма удержанного налога Ставка налога Дата перечисления в бюджет
1 2 3 4 5 6 7
             
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             
1 2 3 4 5 6 7
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             
1 2 3 4 5 6 7
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             
1 2 3 4 5 6 7
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             
1 2 3 4 5 6 7
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             
1 2 3 4 5 6 7
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             
1 2 3 4 5 6 7
             
[_______________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [__________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [________]
             
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*> Наименование банка Страна СВИФТ код
      [___________] [_______] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
             

[ ][Х][ ][ ][ ][Х][ ][X] Приложение 2 к форме 1021DT (1997)
Лист N
Иностранный банк - получатель дохода
             
Наименование банка [____________________________________________________________]
             
СВИФТ код [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Страна [______________________] Код [ ] [ ]
             
Вид дохода Сумма выплаченного дохода Валюта выплаты Дата выплаты Сумма удержанного налога Ставка налога Дата перечисления в бюджет
1 2 3 4 5 6 7
             
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[_________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  

[ ][X][ ][ ][ ][X][X][ ]

Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2
Вид дохода Сумма выплаченного дохода Валюта выплаты Дата выплаты Сумма удержанного налога Ставка налога Дата перечисления в бюджет
1 2 3 4 5 6 7
             
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  
[__________________] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [____] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [_____]
Символ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] <*>  

Приложение N 11 к Инструкции
/Annex N 11 to the Regulation/
Государственной налоговой службы
/of the State Tax Service/
Российской Федерации
/of the Russian Federation/
от 16.06.95 N 34
/from 1995 N /

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

X X X X   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters

Заявителю

To the Claimant ______________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM    
Госналогслужба России на предварительное освобождение на for [ ]
Form 1013DT (1997) от налогообложения пассивных доходов 199
the State Tax Service от источников в Российской Федерации    
of Russia for an exemption incomes sourced in Russia    
  before the payment is made    
1. Иностранное лицо (Foreign entity)        
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
           
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Полный адрес [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Full residential address  
  Страна   Код <*>    
  Country   Country code<*> [ ][ ]  
           
ИНН в стране регистрации          
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
in country of registratioin          
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
Authorized representative if any          
Полное наименование,    
адрес, телефон  
Name, address, phone          
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Identification tax number  
3. Сведения об источнике дохода        
Information about source of income        
Вид дохода   Номер <**> [ ][ ]  
Type of income     Number <**>    
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Полный адрес    
  Full address  
  ИНН        
  Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  tax number        
Договор Номер   Дата    
Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
           
Сумма дохода в целых          
единицах <***> A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Total income in whole      
currency units <***>     Код валюты <*>  
Сумма налога, подлежащая     Currency code <*>  
удержанию по основной     [ ][ ][ ]  
ставке B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Amount of tax to be          
withheld at basic rate          
Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
Tax under the Treaty          
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total tax not subject to withholding (line B - line C)      

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

ФОРМА FORM 1013DT(1997)

X X X X
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
Заявляю, что:  
I declare that  
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation  
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;  
the recipient of the above income is being the beneficial owner  
               
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate  
    Печать   Должность  
  Stamp Occupation  
             
      Имя  
    Name  
             
        Подпись  
      Signature  
               
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата    
      Date    
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
Note of the foreign Tax authority  
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в  
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
     
  название страны / name of the country  
               
Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране постоянного  
The claimed incomes are   местопребывания (отметить  
    taxable         [X])
  не подлежат   in the country   (mark  
  not taxable   of residence      
             
  Печать       Дата и место  
  Stamp   заполнения  
            Date and Place  
        Подпись  
            Signature  

Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
X X X   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM    
Госналогслужба России на предварительное освобождение на for [ ]
Form 1013DT (1997) от налогообложения пассивных доходов 199
the State Tax Service от источников в Российской Федерации    
of Russia for an exemption incomes sourced in Russia    
  before the payment is made    
1. Иностранное лицо (Foreign entity)        
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
           
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Полный адрес [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Full residential address  
  Страна   Код <*>    
  Country   Country code<*> [ ][ ]  
           
ИНН в стране регистрации          
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
in country of registratioin          
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
Authorized representative if any          
Полное наименование,    
адрес, телефон  
Name, address, phone          
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Identification tax number  
3. Сведения об источнике дохода        
Information about source of income        
Вид дохода   Номер <**> [ ][ ]  
Type of income     Number <**>    
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Полный адрес    
  Full address  
  ИНН        
  Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  tax number        
Договор Номер   Дата    
Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
           
Сумма дохода в целых          
единицах <***> A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Total income in whole      
currency units <***>     Код валюты <*>  
Сумма налога, подлежащая     Currency code <*>  
удержанию по основной     [ ][ ][ ]  
ставке B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Amount of tax to be          
withheld at basic rate          
Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
Tax under the Treaty          
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total tax not subject to withholding (line B - line C)      

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

X X X X
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
Заявляю, что:  
I declare that  
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation  
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;  
the recipient of the above income is being the beneficial owner  
               
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate  
    Печать   Должность  
  Stamp Occupation  
             
      Имя  
    Name  
             
        Подпись  
      Signature  
               
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата    
      Date    
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
Note of the foreign Tax authority  
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в  
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
     
  название страны / name of the country  
               
Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране постоянного  
The claimed incomes are   местопребывания (отметить  
    taxable         [X])
  не подлежат   in the country   (mark  
  not taxable   of residence      
             
  Печать       Дата и место  
  Stamp   заполнения  
            Date and Place  
        Подпись  
            Signature  

Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
X X X   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters

В Госналогинспекцию по

To the State Tax Office __________________________________________ N [ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM    
Госналогслужба России на предварительное освобождение на for [ ]
Form 1013DT (1997) от налогообложения пассивных доходов 199
the State Tax Service от источников в Российской Федерации    
of Russia for an exemption incomes sourced in Russia    
  before the payment is made    
Место штампа Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления  
"ПОЛУЧЕНО"          
1. Иностранное лицо (Foreign entity)        
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
           
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Полный адрес [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Full residential address  
  Страна   Код <*>    
  Country   Country code<*> [ ][ ]  
           
ИНН в стране регистрации          
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
in country of registratioin          
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
Authorized representative if any          
Полное наименование,    
адрес, телефон  
Name, address, phone          
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Identification tax number  
3. Сведения об источнике дохода        
Information about source of income        
Вид дохода   Номер <**> [ ][ ]  
Type of income     Number <**>    
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Полный адрес    
  Full address  
  ИНН        
  Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  tax number        
Договор Номер   Дата    
Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
           
Сумма дохода в целых          
единицах <***> A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Total income in whole      
currency units <***>     Код валюты <*>  
Сумма налога, подлежащая     Currency code <*>  
удержанию по основной     [ ][ ][ ]  
ставке B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Amount of tax to be          
withheld at basic rate          
Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
Tax under the Treaty          
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total tax not subject to withholding (line B - line C)      

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

X X X X
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
Заявляю, что:  
I declare that  
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation  
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;  
the recipient of the above income is being the beneficial owner  
               
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate  
    Печать   Должность  
  Stamp Occupation  
             
      Имя  
    Name  
             
        Подпись  
      Signature  
               
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата    
      Date    
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
Note of the foreign Tax authority  
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в  
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
     
  название страны / name of the country  
               
Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране постоянного  
The claimed incomes are   местопребывания (отметить  
    taxable         [X])
  не подлежат   in the country   (mark  
  not taxable   of residence      
             
  Печать       Дата и место  
  Stamp   заполнения  
            Date and Place  
        Подпись  
            Signature  
               
5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice  
С декларируемого в разделе 3 дохода:      
A Налог не подлежит удержанию Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции      
             
    Подпись Дата      
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
               
            Печать  
B Налог подлежит удержанию по ставке [ ][ ] Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции      
     
           
    Подпись Дата    
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
               

Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
X X   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters

Налоговому агенту

For the Tax Agent ____________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM    
Госналогслужба России на предварительное освобождение на for [ ]
Form 1013DT (1997) от налогообложения пассивных доходов 199
the State Tax Service от источников в Российской Федерации    
of Russia for an exemption incomes sourced in Russia    
  before the payment is made    
Место штампа Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления  
"ПОЛУЧЕНО"          
1. Иностранное лицо (Foreign entity)        
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
           
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Полный адрес [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Full residential address  
  Страна   Код <*>    
  Country   Country code<*> [ ][ ]  
           
ИНН в стране регистрации          
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
in country of registratioin          
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
Authorized representative if any          
Полное наименование,    
адрес, телефон  
Name, address, phone          
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Identification tax number  
3. Сведения об источнике дохода        
Information about source of income        
Вид дохода   Номер <**> [ ][ ]  
Type of income     Number <**>    
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Полный адрес    
  Full address  
  ИНН        
  Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  tax number        
Договор Номер   Дата    
Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
           
Сумма дохода в целых          
единицах <***> A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Total income in whole      
currency units <***>     Код валюты <*>  
Сумма налога, подлежащая     Currency code <*>  
удержанию по основной     [ ][ ][ ]  
ставке B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Amount of tax to be          
withheld at basic rate          
Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
Tax under the Treaty          
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total tax not subject to withholding (line B - line C)      

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

X X
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
Заявляю, что:  
I declare that  
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation  
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;  
the recipient of the above income is being the beneficial owner  
               
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate  
    Печать   Должность  
  Stamp Occupation  
             
      Имя  
    Name  
             
        Подпись  
      Signature  
               
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата    
      Date    
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
Note of the foreign Tax authority  
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в  
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
     
  название страны / name of the country  
               
Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране постоянного  
The claimed incomes are   местопребывания (отметить  
    taxable         [X])
  не подлежат   in the country   (mark  
  not taxable   of residence      
             
  Печать       Дата и место  
  Stamp   заполнения  
            Date and Place  
        Подпись  
            Signature  
               
5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice  
С декларируемого в разделе 3 дохода:      
A Налог не подлежит удержанию Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции      
             
    Подпись Дата      
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
               
            Печать  
B Налог подлежит удержанию по ставке [ ][ ] Начальник / Зам. начальника Госналогинспекции      
     
           
    Подпись Дата    
        [ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
               

Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
X X X X X   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters

В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM    
Госналогслужба России на предварительное освобождение на for [ ]
Form 1013DT (1997) от налогообложения пассивных доходов 199
the State Tax Service от источников в Российской Федерации    
of Russia for an exemption incomes sourced in Russia    
  before the payment is made    
1. Иностранное лицо (Foreign entity)        
Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
           
Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Полный адрес [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Full residential address  
  Страна   Код <*>    
  Country   Country code<*> [ ][ ]  
           
ИНН в стране регистрации          
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
in country of registratioin          
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  
Authorized representative if any          
Полное наименование,    
адрес, телефон  
Name, address, phone          
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Identification tax number  
3. Сведения об источнике дохода        
Information about source of income        
Вид дохода   Номер <**> [ ][ ]  
Type of income     Number <**>    
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Полный адрес    
  Full address  
  ИНН        
  Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  tax number        
Договор Номер   Дата    
Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
           
Сумма дохода в целых          
единицах <***> A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Total income in whole      
currency units <***>     Код валюты <*>  
Сумма налога, подлежащая     Currency code <*>  
удержанию по основной     [ ][ ][ ]  
ставке B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Amount of tax to be          
withheld at basic rate          
Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
Tax under the Treaty          
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
Total tax not subject to withholding (line B - line C)      

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.

X X X
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
Заявляю, что:  
I declare that  
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;  
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation  
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;  
the recipient of the above income is being the beneficial owner  
               
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.  
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate  
    Печать   Должность  
  Stamp Occupation  
             
      Имя  
    Name  
             
        Подпись  
      Signature  
               
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата    
      Date    
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  
Note of the foreign Tax authority  
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в  
It is hereby confirmed that the claimant is a resident of    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
     
  название страны / name of the country  
               
Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране постоянного  
The claimed incomes are   местопребывания (отметить  
    taxable         [X])
  не подлежат   in the country   (mark  
  not taxable   of residence      
             
  Печать       Дата и место  
  Stamp   заполнения  
            Date and Place  
        Подпись  
            Signature  

Перечень видов доходов List of types of income

N Наименование Type
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
X X X X X
Приложение к форме 1013DT(1997)    
  Enclosure to the form 1013DT(1997)   наименование иностранного
      юридического лица
    name of the foreign entity
       
    [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата (из раздела 3)
      Date from paragraph
       

Лист
Sheet N

Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3

Fill in only for the type of income specified in paragraph 3

1 Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    Полный адрес    
    Full address  
    ИНН        
    Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    tax number        
  Договор Номер   Дата    
  Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
             
  Сумма дохода в целых          
  единицах A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
  Total income in whole      
  currency units     Код валюты <*>  
  Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке     Currency code <*>  
  B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ]  
  Amount of tax to be withheld at basic rate      
           
  Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
  удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
  Tax under the Treaty          
  Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Total tax not subject to withholding (line B - line C)      
             
2 Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    Полный адрес    
    Full address  
    ИНН        
    Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    tax number        
  Договор Номер   Дата    
  Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
             
  Сумма дохода в целых          
  единицах A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
  Total income in whole      
  currency units     Код валюты <*>  
  Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке     Currency code <*>  
  B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ]  
  Amount of tax to be withheld at basic rate      
           
  Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
  удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
  Tax under the Treaty          
  Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Total tax not subject to withholding (line B - line C)      
             
3 Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    Полный адрес    
    Full address  
    ИНН        
    Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    tax number        
  Договор Номер   Дата    
  Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
             
X X X
Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2
Сумма дохода в целых          
  единицах A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
  Total income in whole      
  currency units     Код валюты <*>  
  Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке     Currency code <*>  
  B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ]  
  Amount of tax to be withheld at basic rate      
           
  Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
  удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
  Tax under the Treaty          
  Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Total tax not subject to withholding (line B - line C)      
             
4 Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    Полный адрес    
    Full address  
    ИНН        
    Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    tax number        
  Договор Номер   Дата    
  Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
             
  Сумма дохода в целых          
  единицах A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
  Total income in whole      
  currency units     Код валюты <*>  
  Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке     Currency code <*>  
  B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ]  
  Amount of tax to be withheld at basic rate      
           
  Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
  удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
  Tax under the Treaty          
  Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Total tax not subject to withholding (line B - line C)      
             
5 Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    Полный адрес    
    Full address  
    ИНН        
    Identification [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
    tax number        
  Договор Номер   Дата    
  Contract Number   Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
             
  Сумма дохода в целых          
  единицах A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
  Total income in whole      
  currency units     Код валюты <*>  
  Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке     Currency code <*>  
  B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ]  
  Amount of tax to be withheld at basic rate      
           
  Сумма налога, подлежащая     Ставка налога    
  удержанию по Соглашению C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Tax Rate [ ][ ]  
  Tax under the Treaty          
  Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C) [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
  Total tax not subject to withholding (line B - line C)