Инструкция Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34

"О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц" (приложение 9, лист 2)
Редакция от 07.04.2000 — Документ не действует

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 июля 1995 г. N 897

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТРУКЦИЯ
от 16 июня 1995 г. N 34

О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

(в ред. Писем Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672, от 31.12.97 N ВГ-6-06/928; Приказа МНС РФ от 07.04.2000 N АП-3-06/124)

Приложения 1 - 7, Приложение 9, лист 1, Приложения 10 - 11 к Инструкции Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 включены в систему отдельными документами

Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

/Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][ ][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                           
[ ][ ][X][ ][X][ ][ ][X]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
B Уполномоченный налоговый орган Заявителя    
For Claimant's foreign Tax authority                      
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и          
Double Taxation Convention between the Russian Federation and                
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов            
Form 1012DT(1997) for a refund of tax withheld in Russia on     199 [ ]  
State Tax Service of Russia income (except dividends / interest)            
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                         Код <*> [ ][ ]  
  Country                         Country code <*>        
                                                   
ИНН                                                
Identification tax number                                                
                                                           
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                            
  Authorized representative if any                            
                                                           
  Полное наименование, адрес, телефон                                                
  Name, address, phone                                                
  ИНН                                              
  Identification tax number                                              
                                                           
3. Инвестиции                             Код валюты <*>      
Capital investment                             Currency code <*>   [ ][ ][ ]
                                                           
Описание инвестиции                                           [ ][ ][ ]
Description of investment                                                
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Число акций [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Общий номинал [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Дата приобретения          
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition          
                                                   
Дата начисления дивидендов, процентов                                            
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D [ ][ ]            
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                              
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               E [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                              
                                                           
Дивиденды от других компаний                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Others interest     F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from other companies                                                          
                                                           
Сумма удержанного налога                   Ставка налога          
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               Tax Rate [ ][ ][ ]    
                                                           
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]  
Amount of Tax under the Treaty [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Tax rate under the Treaty  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed                          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                           
[ ][ ][ ][X][X][X][ ][X]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по              
To the State Tax Office                 N [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и              
Double Taxation Convention between the Russian Federation and                  
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов            
Form 1012DT(1997) for a refund of tax withheld in Russia on     199 [ ]  
State Tax Service of Russia income (except dividends / interest)            
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                         Код <*> [ ][ ]  
  Country                         Country code <*>        
                                                   
ИНН                                                
Identification tax number                                                
                                                           
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                            
  Authorized representative if any                            
                                                           
  Полное наименование, адрес, телефон                                                
  Name, address, phone                                                
  ИНН                                              
  Identification tax number                                              
                                                           
3. Инвестиции                             Код валюты <*>      
Capital investment                             Currency code <*>   [ ][ ][ ]
                                                           
Описание инвестиции                                           [ ][ ][ ]
Description of investment                                                
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Число акций [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Общий номинал [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Дата приобретения          
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition          
                                                   
Дата начисления дивидендов, процентов                                            
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D [ ][ ]            
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                              
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               E [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                              
                                                           
Дивиденды от других компаний                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Others interest     F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from other companies                                                          
                                                           
Сумма удержанного налога                   Ставка налога          
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               Tax Rate [ ][ ][ ]    
                                                           
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]  
Amount of Tax under the Treaty [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Tax rate under the Treaty  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed                          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                           
6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office    
  Подлежит возврату                                            
                Сумма цифрами [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
                                                           
  Сумма прописью                                              
                                                           
                                                           
  Начальник / Зам. начальника                       Печать        
  Госналогинспекции                                        
                                                           
                    Подпись                                
                                                           
                                                           
  Возврат произведен                                            
                Сумма [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                        
                                                           
  Подпись должностного лица         Дата                              
                                                   
                                                           
[ ][ ][ ][X][X][X][ ][ ]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
B Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)    
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52                
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23          
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и          
Double Taxation Convention between the Russian Federation and                
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов            
Form 1012DT(1997) for a refund of tax withheld in Russia on     199 [ ]  
State Tax Service of Russia income (except dividends / interest)            
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                         Код <*> [ ][ ]  
  Country                         Country code <*>        
                                                   
ИНН                                                
Identification tax number                                                
                                                           
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                            
  Authorized representative if any                            
                                                           
  Полное наименование, адрес, телефон                                                
  Name, address, phone                                                
  ИНН                                              
  Identification tax number                                              
                                                           
3. Инвестиции                             Код валюты <*>      
Capital investment                             Currency code <*>   [ ][ ][ ]
                                                           
Описание инвестиции                                           [ ][ ][ ]
Description of investment                                                
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Число акций [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Общий номинал [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Дата приобретения          
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition          
                                                   
Дата начисления дивидендов, процентов                                            
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D [ ][ ]            
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                              
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               E [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                              
                                                           
Дивиденды от других компаний                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Others interest     F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from other companies                                                          
                                                           
Сумма удержанного налога                   Ставка налога          
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               Tax Rate [ ][ ][ ]    
                                                           
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]  
Amount of Tax under the Treaty [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Tax rate under the Treaty  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed                          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                           

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][ ]

Приложение к Форме 1012DT(1997)  
Enclosure to the form 1012DT(1997)  
                  наименование иностранного юридического лица  
                  name of foreign entity  
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Дата (из раздела 4) Лист
                  Date (from paragraph 4) Sheet N
1.                                                          
Описание инвестиции                                         [ ][ ][ ]  
Description of investment                                                  
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Количество акций             Общий номинал                       Дата приобретения
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]             [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов                           Код валюты [ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Currency code
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D   [ ][ ][ ]        
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                      
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     E   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                      
                                                           
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ]         Others interest     F   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
                                                         
                                                         
2.                                                          
Описание инвестиции                                         [ ][ ][ ]  
Description of investment                                                  
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Количество акций             Общий номинал                       Дата приобретения
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]             [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов                           Код валюты [ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Currency code
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D   [ ][ ][ ]        
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                      
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     E   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                      
                                                           
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ]         Others interest     F   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
                                                         
                                                         
3.                                                          
Описание инвестиции                                         [ ][ ][ ]  
Description of investment                                                  
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Количество акций             Общий номинал                       Дата приобретения
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]             [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов                           Код валюты [ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Currency code
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D   [ ][ ][ ]        
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                      
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     E   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                      
                                                           
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ]         Others interest     F   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
                                                         
                                                         

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
4.                                                          
Описание инвестиции                                         [ ][ ][ ]  
Description of investment                                                  
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Количество акций             Общий номинал                       Дата приобретения
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]             [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов                           Код валюты [ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Currency code
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D   [ ][ ][ ]        
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                      
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     E   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                      
                                                           
Дивиденды от других компаний Dividends from other companies                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ]         Others interest     F   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
                                                         
                                                         
5.                                                          
Описание инвестиции                                         [ ][ ][ ]  
Description of investment                                                  
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Количество акций             Общий номинал                       Дата приобретения
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition
[ ][ ][ ][ ][ ][ ]             [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Дата начисления дивидендов, процентов                           Код валюты [ ][ ][ ]
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Currency code
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D   [ ][ ][ ]        
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                      
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     E   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                      
                                                           
Дивиденды от других компаний                       Другие проценты                          
Dividends from other companies C [ ][ ][ ][ ][ ][ ]         Others interest     F   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога Ставка и сумма налога по Соглашению          
(по итогам к разделам A, B, C, E, F) Tax Rate and amount of Tax under Treaty          
Amount of Tax withheld                                    
(on Total of line A, B, C, E, F)                                    
                  Ставка                             Ставка
                  Tax Rate                             Tax Rate
[А] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [А] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     [ ][ ]
                                                       
              [ ][ ]
                                                           
[C] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [C] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     [ ][ ]
                                                           
[D] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [D] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     [ ][ ]
                                                           
[E] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [E] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     [ ][ ]
                                                           
[F] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ] [F] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]     [ ][ ]