Приложение 4
В Главную инспекцию Департамента
воздушного транспорта
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу заменить (выдать дубликат) Свидетельство о государственной регистрации гражданского воздушного судна N ______________________ от ___________________________________________________ на воздушное судно _______________________________________________________, принадлежащее (тип, опознавательный знак) собственнику: ________________________________________________________ эксплуатанту: ________________________________________________________ Причина замены (выдачи дубликата) ____________________________________ _______________________________________________________________________ Данные о воздушном судне: 1. Тип ________________________________________________________________ 2. Опознавательный знак _______________________________________________ 3. Заводской (серийный) номер _________________________________________ 4. Дата изготовления (последнего ремонта) _____________________________ 5. Назначение воздушного судна ________________________________________ 6. Дата технического осмотра или летного испытания ____________________ 7. Кем произведен технический осмотр или летное испытание _____________ _______________________________________________________________________ 8. Место базирования __________________________________________________ _______________________________________________________________________ Руководитель эксплуатирующей организации: __________________________________________________________ (подпись) (фамилия) "___" ____________ 19 г. М.П Реквизиты: Телефон (телефакс) _______________________________________
Эксплуатанта: Адрес __________________________________________________ Телефон (телефакс) _______________________________________