МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 16 сентября 2003 г. N 442
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ
В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 1);
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 2);
1.3. Учетную форму N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 3);
1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы N310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 4);
1.3. Учетную форму N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 5);
1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 6).
2. Учетные формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра О.В. Шарапову.
Министр
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _______
Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 309/у-туб
____________________________ Утверждена приказом
Минздрава РФ
ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,
РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1 .Ребенок матери_________________________________________________
ф.и.о, матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год)_______________________
3.Дата рождения ребенка (число, месяц, год)_______________________
4.Пол: мальчик-1, девочка-2
5. Масса ребенка при рождении (г) ________________________________
6. Рост ребенка при рождении (см)_________________________________
7. Отказной ребенок: да-1, нет-2
8.Место рождения: республика, край, область_______________________
город, село_______________________________________________________
ЛПУ______________________________________ 9. Грудное вскармливание
ребенка: да -1 ,нет- 2
10. Клинический диагноз ребенка___________________________________
11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1,
да - 2
(препарат________________________ доза____________________________
продолжительность: с ___________________ по _____________________)
12. Место регистрации матери: республика, край, область __________
____________район ______________________ город,село ______________
___________________ улица__________________ дом____ корпус_______
квартира _____
13. Место фактического проживания матери: республика, край,
область район ______________________ город,село __________________
_______________ улица ______________________ дом____ корпус ______
квартира _____
14. Первое обращение по поводу беременности: число ____ месяц
ЛПУ ______________________________________________________________
15. Состояла на учете по беременности в женской консультации:
нет -1, да -2
16. Срок постановки на учет в женской консультации:
до 12 недель - 1, с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3,
с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число____ месяц _________
год_______
18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой-1, парентеральный -2, нет
данных -3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет-1,да-2
19.1. в период беременности: нет-1, да-2 (препарат _______________
доза___________
с какого срока беременности: с 14 по 20 недель -1,
с 21 по 24 недель -2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32
недель - 4, с 33 недель и более -5)
19.2. в родах: нет-1, да-2 (препарат _____________________________
доза ________)
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _______________
21. Кесарево сечение: да-1,нет-2
Должность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________
__________________________________________________________________
Подпись__________________________ Дата ___________________________
Контактный телефон_____________
Приложение N2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 309/У "ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу "мертворожденный". В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу "умер в возрасте ..." (пример N 1: 144 часа 26 мин.; пример N2:8 дней)
Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденною в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера".
Приложение N3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ____________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО _______ Медицинская документация наименование учреждения Форма N 310/у _______________________________ Утверждена приказом Минздрава РФ ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ 1 .Фамилия,имя,отчество___________________________________________ 2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________ 3.Пол: мальчик-1, девочка-2 4. Ребенок матери (число, месяц, год) ____________________________ 5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ______________________ 6. Отказной ребенок: да-1, нет-2 7. Ребенок: взят под опеку-1, усыновлен-2, прочее-3 8. Проживает: в семье -1, в доме ребенка-1, в ЛПУ-3, прочее -4 9.Место рождения: республика, край, область ______________________ ___________ город, село___________________________________________ ЛПУ ______________________________________________________________ 10. Регистрация: республика, край, область _______________________ район ______________________ город,село __________________________ улица__________________ дом____ корпус_____ квартира______________ 11. Место фактического проживания матери: республика, край, область район ______________________ город,село __________________ улица ________________________ дом____ корпус _____ квартира _____ 12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год)____ __________________________________________________________________ 13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики -1, выбыл-2, умер-3 (причина смерти __________________ 14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции: 14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) __________________________________________________________________ 14.2.Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год)_______ __________________________________________________________________ 14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год )_____________________________________________________________ Должность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________________ Дата __________________________ Контактный телефон _______________________________________________
Приложение N4
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 310/У "ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д.3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14,3 обязательного указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.
Приложение N5
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация
наименование учреждения Форма N 311/у
_____________________________ Утверждена приказом
Минздрава РФ
ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1 .Фамилия,имя,отчество __________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________
3.Пол: мальчик-1, девочка-2
4. Ребенок матери (число, месяц, год) ____________________________
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ______________________
6. Отказной ребенок: да-1, нет-2
7. Ребенок: взят под опеку-1, усыновлен-2, прочее-3
8. Проживает: в семье -1, в доме ребенка-1, в ЛПУ-3, прочее -4
9. Место пребывания отказного ребенка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.Место рождения: республика, край, область _____________________
___________ город, село __________________________________________
11. Регистрация: республика, край, область _______________________
район ______________________ город,село __________________________
улица __________________ дом____ корпус _____ квартира ___________
12. Место фактического проживания матери: республика, край,
область район ____________________ город,село ____________________
улица ______________________ дом ____ корпус _____ квартира ______
13.Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) ___
__________________________________________________________________
14. Клинический диагноз (полный)__________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторная .диагностика ВИЧ-инфекции:
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)
__________________________________________________________________
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга
_______________________ дата (число, месяц, год) _________________
тест-система _____________________________________________________
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1.
не проводилась - 2
15.3.1. качественный метод: результат ________ дата (число, месяц,
год ) ____________________________________________________________
15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ______
дата (число, месяц, год)__________ число копий РНК ВИЧ ___________
16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год)
__________________________________________________________________
17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:
название, дата (число, месяц, год) _______________________________
__________________________________________________________________
18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ____________мм,
% содержание _____________________________________________________
19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения /
отмены, доза) ____________________________________________________
Должность, ф. и. о. лица, заполнившего форму _____________________
__________________________________________________________________
Подпись__________________________ Дата ___________________________
Контактный телефон_____________
Приложение N6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 16.09.2003 N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 311/У "ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА, РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645,Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора" Шлиссельбургское шоссе, д.3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция", затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция. стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг - белки, gp 160, 110/120,41 р.55,40, 25, 18. 68. 52, 34; название тест-системы - New Lav Blot)
6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.