Приложение 2
к Приказу Гостелекома России
от 23.08.99 N 39
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
на выдачу (продление срока действия)
лицензии на деятельность по связи
" " ______________ 199 г.
1. Заявитель: ________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
Почтовый адрес для переписки: ________________________________
Банковские реквизиты: ________________________________________
Коды ОКПО _____________, ОКОНХ _______________________________
Телефон: ________________ Факс: ____________ Телекс: _________
Учредители: __________________________________________________
Номер свидетельства о внесении в реестр федерального имущества (для федеральных унитарных государственных предприятий и государственных учреждений федеральной формы собственности) ______ __________________________________________________________________
2. Вид деятельности: _________________________________________
3. Территория, на которой будут предоставляться заявленные услуги связи: ____________________________________________________
4. Присоединения:
4.1. К сети связи общего пользования (указать конкретно: ТфОП, АТ-50, Телекс): __________________________________________________
4.2. К другим сетям, включая зарубежные (указать конкретно): __________________________________________________________________
5. Использование средств связи, принадлежащих другому владельцу: __________________________________________________________________
6. Мощность (емкость) создаваемой сети (средств) по регионам и по этапам развития: ______________________________________________
7. Наличие у заявителя других лицензий на деятельность по связи ____________________________________________________________
8. Предполагаемая дата начала деятельности: __________________
9. Технические предложения по реализации заявленного вида деятельности (представляются отдельным документом в двух экземплярах в соответствии с прилагаемыми требованиями).
Заявитель: Подпись заявителя
(должность,
фамилия, имя, отчество полностью)
Место печати
10. Документы, прилагаемые к заявлению:
10.1. Технические предложения по реализации заявленного вида деятельности (2 экз. отдельно по каждому виду деятельности).
10.2. Заверенные в установленном порядке копии (в 1 экз.):
- свидетельства о государственной регистрации предприятия или предпринимателя;
- учредительного договора;
- устава;
- справки налогового органа о постановке на учет или свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа.
10.3. В случае предполагаемого использования оборудования, принадлежащего другому лицу, - подтверждение аренды (использования) этого оборудования. Подтверждение может быть представлено в виде договора или его копии, заверенной в установленном порядке.
10.4. В случае использования радиочастот для установки радиоэлектронных средств, в соответствии с п. 5 "Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 642, - заключение органов по использованию и контролю за радиочастотами Российской Федерации о возможности использования частотных присвоений.
10.5. Письмо от заявителя с перечнем предоставляемых документов согласно заявлению и требованиям к составу технических предложений, а также с фамилией исполнителя и контактным телефоном.
Для сведения заявителя:
1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления, в соответствии с действующим законодательством.
2. В случае, если одним из учредителей организации - заявителя является государственное предприятие связи, требуется разрешение территориального органа Министерства государственного имущества Российской Федерации на вхождение денежными средствами или другим имуществом в уставный фонд вновь создаваемой организации.
3. Лицензия выдается при предъявлении документа о внесении установленной платы.
4. Заявление в двух экземплярах и прилагаемые документы, согласно пункту 10, направляются по адресу: 103375, г. Москва, Тверская, 7, Государственный комитет Российской Федерации по телекоммуникациям, Управление организации лицензионной работы (УЛ).
5. В составе банковских реквизитов обязательно указывать ИНН.
Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке, машинописным текстом с необходимыми схемами, таблицами, графиками и т.д. Рукописный текст или материалы, неряшливо оформленные, к рассмотрению не принимаются. Приемные дни в УЛ - понедельник и вторник с 14.00 до 17.00. Пропуск заказывается заранее по тел. 201-64-03 до 12.00.
Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже чем за 30 дней до истечения срока ее действия вместе с актом проверки лицензируемой деятельности органами государственного надзора за связью в Российской Федерации.