Приложение 3
к Приказу Гостелекома России
от 23.08.99 N 39
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
на выдачу (продление срока действия) лицензии
на деятельность по связи (телевизионное и радиовещание)
"__" ______________ ____ г.
1. Заявитель: ________________________________________________
Юридический адрес: ___________________________________________
Почтовый адрес для переписки: ________________________________
Банковские реквизиты: ________________________________________
Коды ОКПО ______________ ОКОНХ _______________________________
Телефон: ________________ Факс: ____________ Телекс: _________
Учредители заявителя: ________________________________________
Номер свидетельства о внесении в реестр федерального имущества (для федеральных унитарных государственных предприятий и государственных учреждений федеральной формы собственности) ______ __________________________________________________________________
2. Вид деятельности: _________________________________________
3. Территория, на которой будут предоставляться заявленные услуги связи: ____________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Технические характеристики предполагаемого к использованию передающего оборудования <*>
--------------------------------
<*> Для нескольких передатчиков в форме таблицы.
4.1. Тип _____________________________________________________ Смещение несущей
4.2. Частота (канал): ______ частоты (СНЧ) ______ Поляризация: __________________________________________________________________
4.3. Мощность передатчика (емкость кабельной сети) ___________
4.4. Пункт(ы) установки ______________________________________
4.5. Категория сети кабельного телевидения ___________________
4.6. При использовании спутниковых систем:
- тип и точка стояния спутника(ов) ___________________________
для земной приемопередающей станции:
- тип станции ________________________________________________
- частота ____________________________________________________
5. Присоединение к сети связи общего пользования _____________
6. Использование технических средств (сооружений), принадлежащих другому владельцу __________________________________
7. Гарантия распространения в кабельной сети государственных программ _________________________________________________________
8. Наличие у заявителя других лицензий на осуществление деятельности по связи: ___________________________________________
9. Предполагаемая дата начала деятельности ___________________
10. Технические предложения отдельно по каждому виду деятельности.
Заявитель Подпись заявителя
(должность,
фамилия, имя, отчество - полностью)
Место печати
11. Документы, прилагаемые к заявлению:
11.1. Технические предложения отдельно по каждому виду деятельности (по 2 экземпляра).
11.2. Заверенные в установленном порядке копии (в 1 экземпляре):
- свидетельства о государственной регистрации предприятия,
- устава,
- учредительного договора,
- справки налогового органа о постановке на учет или свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа.
11.3. В случае предполагаемого использования оборудования, принадлежащего другому лицу, - подтверждение аренды (использования) этого оборудования. Подтверждение может быть представлено в виде договора или его копии, заверенной в установленном порядке.
Аналогичные подтверждения представляются в случае использования зданий, сооружений.
11.4. В случае использования радиочастот для установки радиоэлектронных средств, в соответствии с п. 5 "Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 642, - заключение органов по использованию и контролю за радиочастотами Российской Федерации о возможности использования частотных присвоений.
11.5. Заключение санитарных служб (при мощности передатчиков свыше 100 Вт) о согласовании места установки передающих устройств.
11.6. Копия сопроводительного письма в Министерство Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых телекоммуникаций или протокол о взаимодействии с предполагаемым вещателем программы.
11.7. Письмо от заявителя с перечнем предоставляемых документов согласно заявлению и требованиям к составу технических предложений, а также с фамилией исполнителя и контактным телефоном.
Для сведения заявителя:
1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления, в соответствии с действующим законодательством.
2. В случае, если одним из учредителей организации - заявителя является государственное предприятие связи, требуется разрешение территориального органа Министерства государственного имущества Российской Федерации на вхождение денежными средствами или другим имуществом в уставный фонд вновь создаваемой организации.
3. Заявление в двух экземплярах и прилагаемые документы, согласно п. 11, направляются по адресу: 103375, г. Москва, Тверская, 7, Государственный комитет Российской Федерации по телекоммуникациям, Управление организации лицензионной работы (УЛ).
4. В Министерство Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций должна быть подана заявка на получение лицензии на вещание.
5. Лицензия выдается при предъявлении документа о внесении установленной платы.
6. В составе банковских реквизитов обязательно указывать ИНН.
Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке, машинописным текстом с необходимыми схемами, таблицами, графиками и т.д. Рукописный текст или материалы, неряшливо оформленные, к рассмотрению не принимаются. Приемные дни в УЛ - понедельник и вторник с 14.00 до 17.00. Пропуск заказывается заранее по тел. 201-64-03 до 12.00.
Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже чем за 30 дней до истечения срока ее действия вместе с актом проверки лицензируемой деятельности органами государственного надзора за связью в Российской Федерации.