Приложение N 3
Место углового штампа Для страховых органов
предприятия, автовокзала
АКТ
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ
1. Гр. ___________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром автобуса, принадлежащего _________________________
_____________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)
перевозился(ась) по билету серии __________________ N _______________
рейсом N ________ из _________________ в ____________________________
и после объявления посадки (время отправления по расписанию
_________ час. _____ мин.) получил(ла) травму _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(в автовокзале, на перроне и т.п.)
2. Место, дата и время несчастного случая ________________________ (число, месяц, год, _____________________________________________________________________ пункт, город, область)
3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _____________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _________ _____________________________________________________________________ (наименование органа)
5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен
пострадавший ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и
_____________________________________________________________________
его месторасположение)
Акт составлен в _____ час. _______ числа _________ месяца ___ года
Руководитель предприятия, автовокзала,
автостанции, автопредприятия
________________________
(подпись, Фамилия, И.О.)
М.П.