Заявление о выдаче лицензии на осуществление отдельных видов деятельности в области охраны окружающей среды

Редакция от 14.12.1999 — Действует
Приложение 2
к Порядку
(примерная форма)
 
Наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Организационно - правовая форма:
 
Полное наименование организации
 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
 
Почтовый индекс:
 
Юридический адрес:
 
Фактический адрес:
 
Паспортные данные (для индивидуального предпринимателя):
 
Телефон:
 
Факс:
 
Просит выдать лицензию на осуществление
 
(вид деятельности)
на территории
 
(РФ или соответствующего субъекта РФ)
сроком на
 
 год(а).
Дата:
 
Руководитель
 
 
 
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
печать организации