МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 8 октября 2008 г. N 608
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ИСПОЛЬЗУЕМОГО МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОНТРОЛЯ ЗА СООТВЕТСТВИЕМ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УСТАНОВЛЕННЫМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Во исполнение Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года N 5487-1, в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 258-ФЗ с изм. от 01.12.2007); Федерального закона от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения Московской области от 22 августа 2008 года N 492 "Об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в Московской области" приказываю:
1. Утвердить форму акта проверки качества медицинской помощи, используемого при проведении проверки соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным стандартам в сфере здравоохранения согласно приложению.
2. Управлению лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности и контроля качества медицинской помощи (Н.С. Чупринина) организовать работу по контролю качества медицинской помощи в соответствии с настоящим приказом.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю. СЕМЕНОВ
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 8 октября 2008 г. N 608
АКТ
ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"___" _____________ 2008 г.
__________________________________________________________________
(указать место проверки)
Комиссией Министерства здравоохранения Московской области в составе:
Председатель комиссии
(проверяющий) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность и место работы)
Члены комиссии:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность и место работы)
действующей/действующий на основании:
приказа/плана проведения проверок качества медицинской помощи
N ________ от "___" ____________ 2008 г.
в присутствии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(представитель юридического лица или представитель индивидуального
предпринимателя, присутствовавшие при проведении
мероприятия по контролю, Ф.И.О.)
на основании представленной документации, регламентирующей
деятельность учреждения, отчетов о медицинской деятельности,
медицинской документации с "___" ___________ 200__ г.
по "__" ___________ 200__ г. была осуществлена плановая
(внеплановая) проверка качества оказываемой медицинской помощи
в ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, адрес места регистрации)
В ходе проверки установлено:
I. Проверяемое юридическое лицо (или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес, по которому осуществляется медицинская
деятельность) имеет лицензию на вид деятельности, выданную
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _______________________________ от "___" _______________ 2008 г.
Срок действия лицензии: до "___" ___________________________ г.
Имеет сертификат соответствия _________________________________ __________________________________________________________________
II. Наличие:
1. Нормативных правовых документов, регламентирующих организацию работы медицинского учреждения/индивидуального предпринимателя:
а) устав учреждения;
б) организационно-штатная структура учреждения;
в) правила внутреннего (трудового) распорядка (коллективный трудовой
договор);
г) положения о структурных подразделениях учреждения;
д) должностные инструкции медицинского персонала;
е) утвержденные стандарты оказания медицинской помощи (федеральные, региональные и другие), протоколы ведения больных (приказ Минздрава РФ от 03.09.99 N 303 "О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования");
ж) ведение медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт и др. в соответствии с приказом Минздрава РФ от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с изменениями от 16.05.83, 19.11.84, 15.03.85, 24.07.85, 05.09.85, 05, 08.09.88, 10.08.93, 03.07.95, 25.02.98); типовой инструкцией по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. N 27-14/70-83 с изменениями от 25 января 1988 г.); приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. N 1338 "О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного"; приказом Минздрава СССР от 09.06.86 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм") __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Соответствующего материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно перечню разрешенных видов работ и услуг, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению, и его надлежащее использование: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
III. Обеспечение лечебно-диагностического процесса: 1. Соблюдение медицинских технологий, зарегистрированных в установленном порядке: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Соответствие/несоответствие должностей штатного расписания и профессиональной подготовки медицинского персонала: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Качество ведения медицинской документации, статистического учета и отчетности: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Наличие соответствующих документов в случае оказания платных медицинских услуг: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6. Наличие доступной и достоверной информации, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
IV. Соблюдение порядка организации деятельности врачебной комиссии (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2007 N 170 "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации"), в том числе:
1. Наличие Положения о врачебной комиссии и ее составе, плана-графика заседаний врачебной комиссии, утвержденного руководителем медицинской организации: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Наличие решений врачебной комиссии в первичных медицинских документах: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Ведение журнала КЭР по контролю качества медицинской помощи (других форм, утвержденных руководителем учреждения) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 мая 2002 г. N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях", учет количества выявленных дефектов, анализ и установление причинно-следственных связей последних, принятие управленческих решений и контроль за их исполнением, премирование сотрудников: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Наличие документации по рассмотрению обращений граждан и организаций, запросов государственных органов и органов местного самоуправления: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
V. Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи:
1. В организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в проверяемом учреждении здравоохранения, в том числе:
а) нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
б) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
в) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
г) преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
д) возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении ятрогенные осложнения (травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
е) повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
ж) нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
з) госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Нарушения в оформлении документации:
а) отсутствие первичной медицинской документации без веских оснований: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________;
б) небрежное оформление первичной медицинской документации, приведшее к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Прочие дефекты организации контроля КМП:
а) диагноз не соответствует полу, возрасту пациента;
б) возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи;
в) диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Дефекты профессиональной подготовки медицинского персонала, принимавшего участие в оказании медицинской помощи по конкретным случаям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Недостатки в обеспечении лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
VI. Выводы комиссии:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
VII. Рекомендации комиссии:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Члены комиссии: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, место работы, подпись)
При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
_______________________________________________________________ __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Настоящий акт составлен в ____ экземплярах.
Один экземпляр передан: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица (полное наименование), получившего настоящий акт по результатам инспекционной проверки)
В журнале учета мероприятий по контролю об указанной проверке сделана запись N _______ от "___" _____________ г.
К акту прилагаются: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________