Приказ ФФОМС от 29.12.2004 N 90

"Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"
Редакция от 29.12.2004 — Документ утратил силу, см. «Приказ ФФОМС от 16.01.2006 N 2»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 29 декабря 2004 г. N 90

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

В целях сбора информации о ходе выполнения Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ), в части реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, приказываю:

1. Утвердить формы ведомственного статистического наблюдения (далее - Формы):

- N ТФ ДЛО "Сведения территориального фонда ОМС о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (Приложение 1),

- N СМО ДЛО "Сведения страховой медицинской организации о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (Приложение 2),

- N СМО ДЛО (сводная) "Сведения страховых медицинских организаций о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (Приложение 3),

- N Аптека ДЛО "Сведения фармацевтической организации о лекарственных средствах, отпущенных отдельным категориям граждан бесплатно" (Приложение 4).

2. Ввести в действие Формы: N ТФ ДЛО, N СМО ДЛО, N СМО ДЛО (сводная), N Аптека ДЛО с отчета за I квартал 2005 года.

3. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС довести настоящий Приказ до руководителей страховых медицинских организаций, фармацевтических организаций, заключивших договора на обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами при обязательном медицинском страховании, обеспечить представление Форм, утвержденных настоящим Приказом, в установленные сроки.

4. Отделу статистики Федерального фонда ОМС (Т.В. Савенкова) обеспечить обобщение поступающих данных, разработку на их основе аналитических таблиц и представление их в функциональные подразделения ФОМС.

5. Информационно-вычислительному центру Федерального фонда ОМС (А.И. Воробьев) обеспечить прием и обработку данных ведомственной статистической отчетности, а также по заявкам подразделений ФОМС подготовку сводных статистических таблиц в электронном виде.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Н.Б. Климову.

Директор
A.M.ТАРАНОВ

Приложение 1
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 N 90

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 
СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "31" __________ 200_ год
Представляют: Сроки
представления 		  Форма N ТФ ДЛО
Территориальный фонд ОМС 25 числа после отчетного периода   Утверждена
Приказом ФОМС
от 29.12.2004 N 90
- Федеральному фонду ОМС   Квартальная

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

N строки Организации, участвующие в ДЛО на территории субъекта Российской Федерации
СМО Филиал СМО Фармацевтическая организация (ФО) Представитель ФО в субъекте РФ Аптеки Лечебно-профилактические учреждения
1 2 3 4 5 6 7 8
Число организаций (единиц) 01            

Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами

Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком)

Наименование показателя N строки Величина показателя
Остаток средств на начало года 02  
Поступило средств за отчетный период, всего (стр. 04 + стр. 05) 03  
в том числе:    
из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами 04  
из СМО в случае прекращения договора 05  
Израсходовано средств за отчетный период на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами 06  
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 02 + стр. 03 - стр. 06) 07  

Раздел II. Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате <*>

<*> Раздел заполняют ТФОМС, не заключившие договора по ДЛО со страховыми медицинскими организациями.

N строки Количество рецептов, штук Сумма, тыс. рублей
1 2 3 4
Предъявлено к оплате (стр. 09 + стр. 10) 08    
Принято к оплате 09    
Не оплачено (сумма строк с 09 по 15) 10    
в том числе по причине:      
- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи 11    
- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств 12    
- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка 13    
- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, представленных страховщиком 14    
- отпуск лекарственных средств по рецептам врачей медицинских организаций, не поименованных в действующем справочнике, предоставленным страховщиком 15    
- отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца 16    
Руководитель организации      
  (ФИО)   (подпись)
       
Фамилия и N телефона исполнителя      
       
"__" ________________ 200_ г.      
(дата составления документа)      

Приложение 2
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 N 90

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 
СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "31" __________ 200_ год
Представляют: Сроки
представления 		  Форма N СМО ДЛО
Страховые медицинские организации (филиалы) на 20 день после отчетного периода   Утверждена
Приказом ФОМС
от 29.12.2004 N 90
- территориальному фонду ОМС   Квартальная

Наименование отчитывающейся организации __________________________

______________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Номер лицензии ____________ регистрационный номер ________________

дата выдачи лицензии ___________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________

Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами

Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком)

Наименование показателей N строки Величина показателя
1 2 3
Остаток средств на начало года 01  
Поступило средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами 02  
Израсходовано средств, всего (стр. 04 + стр. 08) 03  
из них: на финансирование расходов, предусматривающих обеспечение граждан лекарственными средствами, - всего 04  
в том числе: - на оплату стоимости лекарственных средств 05  
из них: оптово-розничная торговая надбавка 06  
- на ведение дела 07  
возвращено средств территориальному фонду ОМС в случае прекращения договора 08  
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 01 + стр. 02 - стр. 03) 09  

Справка:

Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 10), _____ тыс. рублей

из них: за просрочку платежей (стр. 11) ______ тыс. рублей.

Раздел II. Движение средств запасного резерва на оплату лекарственных средств

N строки Величина показателя, тыс. рублей
1 2 3
Остаток на начало отчетного года 12  
Начислено в отчетном периоде 13  
Израсходовано в отчетном периоде 14  
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 12 + стр. 13 - стр. 14) 15  

Раздел III. Заключение договоров

N строки На начало года На конец отчетного периода
1 2 3 4
Заключено, пролонгировано, возобновлено договоров на обязательное медицинское страхование неработающих граждан 16    
Заключено, пролонгировано, возобновлено договоров с медицинскими учреждениями на предоставление медицинской помощи по территориальной программе ОМС 17    
Заключено, пролонгировано, возобновлено договоров с фармацевтическими организациями на предоставление лекарственных средств 18    
Численность застрахованных граждан по действовавшим договорам, человек 19    
Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение лекарственных средств, человек 20    

Раздел IV. Сведения о социальной поддержке отдельных категорий граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами

Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком),
человек - 792, тысяча
штук - 798

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг N строки Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек Количество выписанных рецептов, тыс. штук Количество рецептов, оплаченных страховщиком, тыс. штук Израсходовано средств на оплату рецептов, тыс. рублей
1 2 3 4 5 6
Всего (сумма строк с 22 по 24) 21        
в том числе:          
Инвалиды войны 22        
Участники Великой Отечественной войны 23        
Ветераны боевых действий 24        
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период 25        
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" 26        
Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств 27        
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда 28        
Инвалиды 29        
Дети-инвалиды 30        
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан 31        
  32        
  33        
  34        

Раздел V. Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате

N строки Количество рецептов, штук Сумма, тыс. рублей
1 2 3 4
Предъявлено к оплате (стр. 36 + стр. 37) 35    
Принято к оплате 36    
Не оплачено (сумма строк с 38 по 43) 37    
в том числе по причине:      
- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи 38    
- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств 39    
- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка 40    
- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, представленных страховщиком 41    
- отпуск лекарственных средств по рецептам врачей медицинских организаций, не поименованных в действующем справочнике, предоставленным страховщиком 42    
- отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца 43    
Руководитель организации      
  (ФИО)   (подпись)
       
Фамилия и N телефона исполнителя      
       
"__" ________________ 200_ г.      
(дата составления документа)      

Приложение 3
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 N 90

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 
СВЕДЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "31" __________ 200_ год
Представляют: Сроки
представления 		  Форма N СМО ДЛО (сводная)
Территориальные фонды ОМС на 25 день после отчетного периода   Утверждена
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 N 90
Федеральному фонду ОМС   Квартальная

Наименование отчитывающейся организации __________________________

______________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Число страховых медицинских организаций, заключивших договор финансирования социальной поддержки отдельных категорий граждан __________________

Число филиалов СМО __________________

Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами

Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком)

Наименование показателей N строки Величина показателя
1 2 3
Остаток средств на начало года 01  
Поступило средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами 02  
Израсходовано средств, всего (стр. 04 + стр. 08) 03  
из них: на финансирование расходов, предусматривающих обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами за отчетный период, - всего, 04  
в том числе: - на оплату стоимости лекарственных средств 05  
из них: оптово-розничная торговая надбавка 06  
- на ведение дела 07  
возвращено средств территориальному фонду ОМС в случае прекращения договора 08  
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 01 + стр. 02 - стр. 03) 09  

Справка

Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 10) ______ тыс. рублей

из них: за просрочку платежей (стр. 11) ______ тыс. рублей.

Раздел II. Движение средств запасного резерва на оплату лекарственных средств

N строки Величина показателя
1 2 3
Остаток на начало отчетного года 12  
Начислено в отчетном периоде 13  
Израсходовано в отчетном периоде 14  
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 12 + стр. 13 - стр. 14) 15  

Раздел III. Заключение договоров

N строки На начало года На конец отчетного периода
1 2 3 4
Заключено, пролонгировано, возобновлено договоров на обязательное медицинское страхование неработающих граждан 16    
Заключено, пролонгировано, возобновлено договоров с медицинскими учреждениями на предоставление медицинской помощи по территориальной программе ОМС 17    
Заключено, пролонгировано, возобновлено договоров с фармацевтическими организациями на предоставление лекарственных средств 18    
Численность застрахованных по действовавшим договорам, человек 19    
Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение лекарственных средств, человек 20    

Раздел IV. Сведения о социальной поддержке отдельных категорий граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами

Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком),
человек - 792, тысяча
штук - 798

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг N строки Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек Количество выписанных рецептов, тыс. штук Количество оплаченных рецептов, тыс. штук Израсходовано средств на оплату рецептов, тыс. рублей
1 2 3 4 5 6
Всего (сумма строк с 21 по 34) 21        
в том числе:          
Инвалиды войны 22        
Участники Великой Отечественной войны 23        
Ветераны боевых действий 24        
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период 25        
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" 26        
Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств 27        
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда 28        
Инвалиды 29        
Дети-инвалиды 30        
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан 31        
  32        
  33        
  34        

Раздел V. Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате

N строки Количество рецептов, тыс. штук Сумма, тыс. рублей
1 2 3 4
Предъявлено к оплате (стр. 35 + стр. 36) 34    
Принято к оплате 35    
Не оплачено (сумма строк с 37 по 42) 36    
в том числе по причине:      
- отпуск лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи 37    
- отпуск лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств 38    
- отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка 39    
- отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия или имеющим дату выписки, которая предшествует дате начала действия договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует дате включения застрахованного лица в список застрахованных, представленных страховщиком 40    
- отпуск лекарственных средств по рецептам врачей медицинских организаций, не поименованных в действующем справочнике, предоставленным страховщиком 41    
- отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца 42    
Руководитель организации      
  (ФИО)   (подпись)
       
Фамилия и N телефона исполнителя      
       
"__" ________________ 200_ г.      
(дата составления документа)      

Приложение 4
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 N 90

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 
СВЕДЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН БЕСПЛАТНО
на "31" __________ 200_ год
Представляют: Сроки
представления 		  Форма N Аптека ДЛО
Фармацевтическая организация на 15 день после отчетного периода   Утверждена
Приказом ФОМС
от 29.12.2004 N 90
- страховым медицинским организациям (филиалы)   Квартальная
- территориальному фонду ОМС  

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Раздел I

N строки Величина показателя
Число случаев обращений граждан за предоставлением лекарственных средств, единиц 01  
Предъявлено льготных рецептов, штук (стр. 03 + стр. 04) 02  
в том числе: количество рецептов, по которым произведен отпуск лекарственных средств, штук 03  
количество льготных рецептов, по которым отпуск лекарственных средств отложен, штук 04  
из них: по причине отсутствия выписанных лекарственных средств, штук 05  
Число случаев отказов в предоставлении лекарственных средств, единиц 06  

Сумма неустоек (штрафов), предъявленных страховщику к оплате за нарушение договорных обязательств (стр. 07) _______ тыс. рублей

из них: за просрочку платежей (стр. 08) ______ тыс. рублей.

Сумма неустоек (штрафов), выплаченных фармацевтической организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 09) _______ тыс. рублей

из них: за отказ в отпуске лекарственных средств, по обстоятельствам иным, чем предусмотрено в договоре (стр. 10) _______ тыс. рублей.

Раздел II

Код по ОКЕИ:
рублей - 384
(с двумя десятичными
знаками),
человек - 792,
штук - 796

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг N строки Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек Количество выписанных рецептов, штук Количество предъявленных рецептов, штук Стоимость отпущенных лекарственных средств, подлежащая возмещению, рублей В том числе: оптово-розничная надбавка, рублей
1 2 3 4 5 6 7
Всего (сумма строк с 12 по 24) 11          
в том числе: Инвалиды войны 12          
Участники Великой Отечественной войны 13          
Ветераны боевых действий 14          
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период 15          
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" 16          
Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств 17          
Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в виде обеспечения лекарственными средствами N строки Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек Количество выписанных рецептов, штук Количество предъявленных рецептов, штук Стоимость отпущенных лекарственных средств, подлежащая возмещению, рублей В том числе: оптово-розничная надбавка, рублей
1 2 3 4 5 6 7
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда 18          
Инвалиды 19          
Дети-инвалиды 20          
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан 21          
  22          
  23          
  24          
Руководитель организации      
  (ФИО)   (подпись)
       
Главный бухгалтер      
  (ФИО)   (подпись)
       
Фамилия и N телефона исполнителя      
       
"__" ________________ 200_ г.      
(дата составления документа)