Заявление физического лица на выдачу государственного жилищного сертификата для приобретения жилья

     Главе администрации г. _____________________

     Республики Коми

     от гражданина (гражданки) _________________,
                                    Ф. И. О.

     проживающего(ей) по адресу: ________________

     ____________________________________________
 
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 

     Прошу выдать  мне  государственный  жилищный  сертификат   для
приобретения жилья в _____________________________________________.
                  (наименование места, где желает приобрести жилье)

     С условиями   участия   в   эксперименте   по   предоставлению
государственных жилищных сертификатов ознакомлен(а)  и обязуюсь  их
выполнять.

     Общий стаж моей работы (время проживания) в  районах  Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях составляет ____ лет.

     В настоящее время не имею работы и состою  на  регистрационном
учете в качестве безработного в центре занятости г. _______________
Республики Коми с "__" ________ ____ г.
Для пенсионеров, ветеранов ВОВ и инвалидов:
группа инвалидности ______________________________________________.
                       (время нахождения на пенсии и инвалидности)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________ ____ г. рождения
                           (Ф. И. О.)
проживает по адресу: _____________________________________________,
 
дети: ___________________________________________ ____ г. рождения,
                      (Ф. И. О.)
      ___________________________________________ ____ г. рождения,
                      (Ф. И. О.)
      ___________________________________________ ____ г. рождения,
                      (Ф. И. О.)
Кроме того, со мной проживают:
_________________________________________________ ____ г. рождения,
                    (Ф. И. О., степень родства)
_________________________________________________ ____ г. рождения.
                    (Ф. И. О., степень родства)
 
В жилье по адресу: _____________________________ проживаю с ____ г.
Данное жилье я и члены семьи занимаем по  договору  найма,  аренды,
права собственности (ненужное вычеркнуть).

     Общая площадь жилья ______ кв. метров, жилая площадь _____ кв.
метров.

     В настоящее время по  другим  адресам  жилья  для  постоянного
проживания  в  Российской  Федерации  и  за  ее  пределами не имею.
Обязуюсь     передать     жилое      помещение      по      адресу:
___________________________________________________________________
общей площадью ________ кв. метров., жилой площадью____________ кв.
метров,  в котором проживаю со своей семьей, администрации города в
2-месячный  срок  после   приобретения   жилья   с   использованием
сертификата.

     Состою в очереди на переселение с "___" __________ ____ г.
в __________________________.
  (место постановки на учет)

     Согласен на   исключение   меня   из  списков  очередников  на
переселение после приобретения  жилья  с  помощью  государственного
жилищного сертификата.
 

     ________________                                 _____________
        (Ф. И. О.)                                      (подпись)

     ________________
         (дата)