Форма N ПД-4р
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 28.06.2000 N 59н
Эмблема Сбербанка России Штамп 1 экз. Извещение отделения (филиала) с указанием 2 экз. Квитанция номера и адреса 3 экз. Копия квитанции Копия квитанции Серия АА номер 000000 3 экз. "__" ___________ 20__ г. __________________________________________________________________ (наименование получателя платежа) ИНН ________________ Р/с _________________________________________ (реквизиты получателя платежа) в ________________________________________________________________ (наименование банка) (БИК) К/с ______________________________________________________________ (реквизиты банка получателя) __________________________________________________________________
(Ф.И.О. плательщика) (N лицевого счета (код) плательщика) __________________________________________________________________ (адрес плательщика) __________________________________________________________________ (наименование платежа) Сумма платежа ____________ руб. ______ коп. __________________________________________________________________ (сумма платежа прописью) Работник банка ___________________ Плательщик ____________________ (подпись) (подпись)