Форма N ПД-4р
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 28.06.2000 N 59н
Эмблема
Сбербанка России
Штамп 1 экз. Извещение
отделения (филиала) с указанием 2 экз. Квитанция
номера и адреса 3 экз. Копия квитанции
Извещение Серия АА номер 000000
1 экз.
"__" ______________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(наименование получателя платежа)
ИНН ________________ Р/с _________________________________________
(реквизиты получателя платежа)
в ________________________________________________________________
(наименование банка) (БИК)
К/с ______________________________________________________________
(реквизиты банка получателя)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. плательщика) (N лицевого счета (код) плательщика) __________________________________________________________________ (адрес плательщика) __________________________________________________________________ (наименование платежа) Сумма платежа ____________ руб. ______ коп. __________________________________________________________________ (сумма платежа прописью) Работник банка ___________________ Плательщик ____________________ (подпись) (подпись) М.П.