Приложение N 4
к Порядку, установленному
Приказом МЧС России
от 22.10.2001 N 459
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Командир воинской части
(руководитель организации) ________
___________________________________
(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" _______________ 200_ г. г. ________________
Комиссия в составе:
Председатель: _________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: _________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр автомобиля (прицепа): 1. Марка машины (прицепа) ________________________________________ 2. Тип машины ____________________________________________________ 3. Шасси N _______________________________________________________ 4. Двигатель N ___________________________________________________ 5. Кузов N _______________________________________________________ 6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________ 7. Цвет __________________________________________________________ 8. Год выпуска ___________________________________________________ 9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________ 10. Дата проведения капитального ремонта _________________________ 11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________ 12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________ 13. Наличие инструмента (%) ______________________________________ 14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________ 15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________ 16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________ Вывод комиссии: относится к _____ категории, технически исправна (неисправна) и подлежит реализации. Председатель: _________________________________________ (должность, в/звание, фамилия и инициалы) Члены комиссии: _________________________________________ (должность, в/звание, фамилия и инициалы) _________________________________________ (должность, в/звание, фамилия и инициалы) _________________________________________ (должность, в/звание, фамилия и инициалы)