Приложение N 3
к Порядку
(Утв. Приказом МВД России
от 7 декабря 2000 г. N 1240)
(ред. от 19.02.2007)
ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
__________________________________________________________________
(наименование и адрес юридического или физического лица, __________________________________________________________________
выполнивших работы по внесению изменений в конструкцию __________________________________________________________________ транспортного средства)
В соответствии с лицензией <*> N ________ от ___________,
выданной ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
и сертификатом соответствия <*> N __________ от ________________,
выданным ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей сертификат)
произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства __________________________, государственный
(марка, модель)
регистрационный знак _____________, идентификационный номер (VIN)
_________________, N двигателя ____________, N шасси (рамы)
_________________, N кузова (коляски) _________________.
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:
__________________________________________________________________
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем,
__________________________________________________________________
узлов и агрегатов транспортного средства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
<*> Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно. (Оборотная сторона заявления - декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства) Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию Габаритные размеры, мм: Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______ Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________ Тип кузова _______________________________________________________ Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________ Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________ Система питания: _________________________________________________ Трансмиссия: _____________________________________________________ Сцепление: _______________________________________________________ Коробка передач: _________________________________________________ Главная передача: ________________________________________________ Подвеска: ________________________________________________________ Рулевой механизм: ________________________________________________ Тормозные системы: _______________________________________________ Шины: ____________________________________________________________ Дополнительное оборудование кузова _______________________________ Прочее ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением __________________________________________________________________ (указывается организация, выдавшая заключение) Приложение: копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию транспортного средства - на _____ л. "__"_________ 200_ г. _______________ ________________ (подпись) (фамилия) М.П.