Приложение 10
к Методическим указаниям
(Утв. МПР РФ 31.12.97)
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _____________________________________________________ наименование территориального органа МПР России _____________________________________________________ отдел госводконтроля (госконтроля) _____________________ __________________
почтовый адрес телефон
АКТ ОПЛОМБИРОВАНИЯ
"__" ____________ 199_ г. __________________________
наименование и место
нахождения объекта
Комиссия в составе: ______________________________________________
должность, Ф.И.О. членов комиссии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с постановлением начальника (председателя) ________
__________________________________________________________________
наименование органа МПР России
от "__" ____________ 199_ г. N _________ произвела опломбирование
__________________________________________________________________
наименование объекта, цеха, узла и т.п.
для приостановления его производственной деятельности.
Пломба N _____ сдана на ответственное хранение _______________ __________________________________________________________________ должность, Ф.И.О. руководителя объекта на срок ________________ (указать до устранения неисправности (или ликвидации нарушения, или принятии в установленном порядке решения о его закрытии).
В случае аварийной ситуации руководству объекта разрешается снять пломбу с одновременным составлением акта и сообщением об этом _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ наименование органа, установившего пломбу _____________________________ подпись членов комиссии, дата _____________________________ _____________________________ Пломба принята на ответственное хранение ______________________________ ____________________________ должность и место работы лица дата, подпись Акт составлен в ____ экземплярах. Акт вручен _______________________________________________________ должность, Ф.И.О. руководителя объекта