Заявление на покупку акцизных марок

 
Начальнику _______________________________________________________
              (наименование уполномоченного таможенного органа)
регистрационный N ___ / ____ от ___________________________ г.
                                  (заполняется таможенным
                                          органом)
 
               ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОКУПКУ АКЦИЗНЫХ МАРОК
__________________________________________________________________
                 (полное наименование импортера,
         идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),
__________________________________________________________________
      (код ОКПО, юридический адрес, банковские реквизиты)
для реализации  внешнеторгового  договора  N  ____  от  ____ г.  с
иностранной организацией _____________________________ на поставку
                             (указывается название
                          организации, страна и город,
                            где она зарегистрирована)
____________________________, происходящей и ввозимой с территории
  (указывается алкогольная

   продукция или табачные
          изделия)
__________________________________, просит продать акцизные марки:
(указывается страна происхождения)
_________________________ в кол-ве ___ штук на сумму _____ рублей;
(номенклатура, параметры и формат
          марки)
_________________________ в кол-ве ___ штук на сумму _____ рублей;
(номенклатура, параметры и формат
          марки)
на общую сумму ___________________________________________ рублей.
                              (сумма прописью)
 

    Указанные марки необходимы для маркировки товаров, указанных в
приложении к данному заявлению, которые будут доставлены на склад
__________________________________________________________________
      (указывается название, адрес склада и номер лицензии
                      на учреждение склада)
и помещены под таможенный режим __________________________________
 
Свидетельство N ___ от _________, срок действия до __________ *.
Регистрационное свидетельство участника ОЭЗ N ____ от _______ *.
Лицензия на импорт товаров _______________________________________
                           (регистрационный номер, объем лицензии,
                           дата выдачи и орган, выдавший лицензию)
срок действия до _______. *
 
Лицензионный договор на право использования товарного знака  N  __
от ____________ г. *
Денежные средства на покупку марок внесены на счет _______________
                                                        (счет
                                                   уполномоченного
                                                     таможенного
                                                        органа)
платежным документом N __ от ___ в сумме _________________________
                                              (сумма цифрами
                                                и прописью)
 

    С положениями  Инструкции  о  порядке   маркировки   отдельных
подакцизных товаров акцизными марками ознакомлены:
 
                      Руководитель организации ___________________
                                               (фамилия, инициалы,
                                                     подпись)
 
М.П. организации      Главный бухгалтер __________________________
                                           (фамилия, инициалы,
                                                 подпись)
 
Отметка уполномоченного таможенного органа
о поступлении денежных средств за марки
 

    * Информация вносится импортером в заявление в случае,  если
это  предусмотрено  Инструкцией  о  порядке  маркировки  отдельных
подакцизных товаров акцизными марками.