Приложение А
к Правилам
Государственный комитет
Российской Федерации
по стандартизации и метрологии
(Госстандарт России)
Межведомственная комиссия
по допуску к производству
и применению топлив, масел,
смазок и специальных
жидкостей при Госстандарте России
_________________________________
119991, Москва, В-49, ГСП-1,
Ленинский проспект, д. 9
ЗАЯВКА
НА ОФОРМЛЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ (ДОПУСКА)
ПО ПРОИЗВОДСТВУ И ПРИМЕНЕНИЮ НЕФТЕПРОДУКТА
1. ___________________________________________________________
наименование предприятия - изготовителя продукта, код ОКПО
______________________________________________________________
юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
телефон ______________ факс ______________ телекс ________________
в лице _______________________________________
Ф.И.О. руководителя
просит оформить допуск к производству и применению _______________
наименование,
__________________________________________________________________
марка продукта, документ, партия N выработанный _________________
дата выработки
__________________________________________________________________
указать конкретно: изменение состава
__________________________________________________________________
базовых компонентов, технологического режима производства,
__________________________________________________________________
композиции присадок, предприятия - изготовителя и т.д.
2. Дополнительные сведения _____________________________
Руководитель предприятия _______________________________
подпись, инициалы, фамилия
Главный бухгалтер ______________________________________
подпись, инициалы, фамилия
Дата
Печать