Приложение
к Приказу
Госкомсанэпиднадзора России
от 8 мая 1992 г. N 47
Госкомсанэпиднадзор Учетная документация
России Форма N 001/у
____________________________ Утверждена Приказом
____________________________ Госкомсанэпиднадзора
____________________________ России от 08.05.92 N 47
(наименование учреждения)
ПРОТОКОЛ
О САНИТАРНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
199_ г. ___________ месяца ________ дня
______________________________________________________________ (место составления протокола)
Мною _________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
лица, составившего протокол, адрес, телефон)
при санитарном обследовании ______________________________________
(наименование объекта,
__________________________________________________________________
подчинение, адрес)
обнаружено _______________________________________________________
(место, время и существо санитарного правонарушения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
что является нарушением __________________________________________
(наименование закона,
__________________________________________________________________
санитарных правил,
__________________________________________________________________
норм и гигиенических нормативов)
Сведения о нарушителе: Ф.И.О. ___________________________________________________________ Возраст __________________________________________________________ Семейное положение _______________________________________________ Место работы, адрес предприятия (учреждения, организации) ________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Занимаемая должность _____________________________________________ Заработная плата (месячный оклад) ________________________________ Домашний адрес ___________________________________________________ Подпись нарушителя _______________________________________________ Ф.И.О. свидетелей (потерпевших) и их должность, место жительства __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Объяснение нарушителя ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Права и обязанности правонарушителя в соответствии со ст. 247 КоАП разъяснены __________________________________________________ (подпись правонарушителя)
"__" ______________ 19__ г. __________________________
(подпись лица,
составившего протокол)