Приложение 17
к п. 6.3 Инструкции по контролю
лицензируемой деятельности
в области связи
(Утв. Приказом
Главгоссвязьнадзора России
от 03.03.99 N 11 )
(форма)
Главное управление УТВЕРЖДАЮ
государственного надзора за связью Начальник
в Российской Федерации Госсвязьнадзора России
Подпись Н.А.Логинов
Дата
М.П.
АКТ
00.00.00 N
г. Москва
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
_________________________,
(наименование лицензиата)
ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N
Главгоссвязьнадзор России, действующий на основании Федерального закона "О связи" от 16.02.95 N 15-ФЗ, Положения о службе государственного надзора за связью в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 15.11.93 N 1156, Положения о лицензировании деятельности в области связи в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.06.94 N 642, и договора с ______________________________________ от 00.00.00 N ____ провел в
(наименование лицензиата) период с __________ по ___________ проверку выполнения лицензиатом условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией Госкомсвязи России N ___ в присутствии ___________________________ __________________________________________________________________
указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности) и установил следующее:
1. Сведения по действующей сети связи, с помощью которой предоставляются услуги связи по лицензии.
2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.
3. Замечания.
4. Выводы и рекомендации. Приложение: Проверку проводили: (Старший) государственный инспектор подпись И.О.Фамилия (Старший) государственный инспектор подпись И.О.Фамилия От лицензиата один экземпляр акта получил Должность, наименование организации подпись И.О.Фамилия