Заключение о результатах проверки лицензируемой деятельности

                                                           (форма)
 
Главгоссвязьнадзор России                                УТВЕРЖДАЮ
Управление Госсвязьнадзора России                        Начальник
по ______________________________                       Управления

    (республика, край, область)             Госсвязьнадзора России
                                      по _________________________
                                       (республика, край, область)
 
                                           Подпись     И.О.Фамилия
                                           Дата
                                           М.П.
 
                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
00.00.00                                          N
                             г. Москва
 
                         О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ
                       ЛИЦЕНЗИРУЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
                       __________________________,
                        (наименование лицензиата)
                 ВЛАДЕЛЬЦА ЛИЦЕНЗИИ ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ N
 

    Управление Госсвязьнадзора России по ________________________,
                                            (республика, край,
                                                  область)
действующее на основании Федерального закона "О связи" от 16.02.95
N 15-ФЗ,  Положения о службе государственного надзора за связью  в
Российской Федерации,    утвержденного    Постановлением    Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 15.11.93 N 1156,
Положения о   лицензировании   деятельности   в  области  связи  в
Российской Федерации,  утвержденного Постановлением  Правительства
Российской Федерации   от   05.06.94   N   642,   и   договора   с
____________________________________ от 00.00.00 N _____ провело в

    (наименование лицензиата)
период с __________ по ___________ проверку выполнения лицензиатом
условий осуществления  деятельности  в  соответствии  с  лицензией
Госкомсвязи России N ___ в присутствии ___________________________
__________________________________________________________________

    указываются представители лицензиата (Ф.И.О. и должности)
и установило следующее:

    1. Сведения по  действующей  сети  связи,  с  помощью  которой
предоставляются услуги связи по лицензии на территории __________.

    2. Сведения по выполнению условий осуществления деятельности в
соответствии с лицензией и условий ввода лицензии.

    3. Замечания.

    4. Выводы.
 
Приложение:
 
Проверку проводили:
 
(Старший) государственный инспектор     подпись        И.О.Фамилия
 
(Старший) государственный инспектор     подпись        И.О.Фамилия
 
От лицензиата один экземпляр заключения получил
 
Должность,
наименование организации        подпись                И.О.Фамилия