Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2007 N 172

"Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности"
Редакция от 21.04.2010 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 N 347Н»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 апреля 2007 г. N 9340

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 16 марта 2007 г. N 172

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 259н)

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В". (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 259н)

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

Министр
М.ЗУРАБОВ

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 марта 2007 г. N 172

заполняется
врачом и
остается в
медицинской
организации 		  ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия   АА 0000000  
  ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ        
  (соответствующее
подчеркнуть) 		       
                 
                 
  (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)   (фамилия врача)
              N истории болезни  
  (домашний адрес)      
    Место работы           Основное/
по совместительству
      (наименование организации)  
                (нужное подчеркнуть)
    Для предъявления по основному месту работы
выдан листок нетрудоспособности 		     
    Серия   N          
    Выдан       20__ г.      
      (число, месяц, год)     (расписка получателя)
З   линия отреза            
А   ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ              
П   ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия   АА 0000000        
О   (соответствующее подчеркнуть)           Печать
медицинской
организации
Л                  
Н   (наименование и адрес лечебного учреждения
или его штамп) 		  (код медицинской
организации) 		   
Я        
Е   Выдан     20__ г.        
Т     (число, месяц)          
С       Возраст          
Я   (фамилия, имя, отчество
нетрудоспособного) 		  (полных лет)            
                МУЖ. ЖЕН.
В   Место работы            
Р     (наименование организации)         (подчеркнуть)
А   Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)        
Ч   Для предъявления по основному месту работы выдан листок
нетрудоспособности 		           
О              
М   Серия   N              
                       
М   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:
Е  
Д  
И  
Ц  
И      
Н   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)
С  
К  
О  
Й   РЕЖИМ:       Направлен в бюро МСЭ   20__ г.
            Подпись председателя ВК    
О                  
Р   Отметки о нарушении режима:       Регистрация документов
Г   Подпись врача:       в бюро МСЭ   20__ г.
А                  
Н   Находился в стационаре       Освидетельствован
И   с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.       в бюро МСЭ   20__ г.
З                  
А   Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства
с _________ 20__ г. по _______ 20__ г. 		Заключение бюро МСЭ    
Ц     (степень
И      
И   ограничения способности к трудовой
деятельности)
   
    Подпись руководителя
медицинской организации 		           
          Подпись руководителя
бюро МСЭ _____________ 		 
          М.П.   М.П.
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
  С какого числа   По какое число включительно   Специальность и фамилия врача Подпись врача
  С              
    (число, месяц)     (прописью число и месяц)      
  С              
    (число, месяц)     (прописью число и месяц)      
  С              
    (число, месяц)     (прописью число и месяц)      
  С              
    (число, месяц)     (прописью число и месяц)      
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ          
                  Печать
медицинской
организации
  С           (специальность, фамилия,  
    (прописью число и месяц)        
            > подпись врача)  
  Выдан новый листок (продолжение) N __        
                   

Оборотная сторона

К сведению врача

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

           
наименование организации
Подразделение   Должность (профессия)     Таб. N  
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта)
 
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе "__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения   Подпись табельщика   Дата  

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации    
     

Назначение пособия

Ф.И.О.   назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере _______________% за ____ календарных дней по уходу за больным ребенком, членом семьи в течение календарного года по беременности и родам в размере 100% за ________ календарных дней
за   календарных дней  
  (с учетом настоящего периода
нетрудоспособности) 		   
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине      
     
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г.    
Особые отметки      

Сведения о заработной плате

Расчетный период для исчисления пособия Число календарных дней, учитываемых в расчетном периоде Сумма фактического заработка за расчетный период Тарифная ставка (должностной оклад, денежное вознаграждение <*>) Средний дневной заработок
с "__" ____ 20__ г.        
по "__" ___ 20__ г.        

<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

Причитается пособие

За период Число календарных дней, подлежащих оплате Размер пособия в процентах к заработной плате Размер дневного пособия (в руб. и коп.) Размер дневного пособия, исчисленного из максимального размера пособия Размер дневного пособия, исчисленного из МРОТ (в руб. и коп.)
с "__" ____ 20__ г.          
по "__" ___ 20__ г.          
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации 		       
       
  (сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя        
  (сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче)        
  (сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за     месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера     Дата