Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2006 г. N 8697
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
ПРИКАЗ
от 17 ноября 2006 г. N 659
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ И ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ, А ТАКЖЕ УВЕДОМЛЕНИЙ, ПРЕДПИСАНИЙ, ВЫПИСОК ИЗ РЕЕСТРОВ ЛИЦЕНЗИЙ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
(в ред. Приказов МЧС РФ от 28.06.2007 N 358, от 30.11.2007 N 624)
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) приказываю:
Утвердить формы документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров, деятельности по производству работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений и деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов согласно приложениям N 1 - 24. (в ред. Приказа МЧС РФ от 28.06.2007 N 358)
Министр
С.К.ШОЙГУ
Приложение N 1
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения ___________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
почтовый адрес ___________________________________________________
телефон ___________, телефакс ____________, e-mail _______________
организационно-правовая форма ____________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ________________________________________,
серия свидетельства __________________, N _____________, выданного
"__" ____________ 20__ г.
ИНН __________________, серия свидетельства ________, N _________,
выданного "__" ____________ 20__ г.
в лице ___________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
__________________________________________________________________
(указать вид и состав деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также
нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление
указанного вида деятельности знаком, и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи
на ____ л.
_____________________________ _____________ ______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
Приложение N 2
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Заявитель: ___________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ___________________ серия ______ N _______,
кем выдан ________________________________________________________
дата выдачи "__" __________ г.
проживающий: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес ___________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
телефон: _______, телефакс: ___________, e-mail __________________
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации (ОГРН) ____________________________,
серия свидетельства ____________, N ___________________, выданного
"__" ___________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства __________, N _____________________, выданного
"__" ___________ г. просит, предоставить лицензию на осуществление
вида деятельности ________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи
на _______ л.
__________________________________ _____________________
(фамилия и инициалы) (подпись)
м.п.
Приложение N 3
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА ПОРУЧЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
________________________________
(наименование подразделения)
________________________________
ПОРУЧЕНИЕ N ___
о проведении проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований
и условий
В соответствии с _____________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
_________________________________________________________________,
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности) федеральный орган лицензирования в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): _______________________________ __________________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения: __________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ тел.: _________________________ вх. N ___ от "__" __________ ____ г. обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по: ___________________________________ __________________________________________________________________ (указать вид деятельности)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ______ не позднее "__" ______ г., почтой - в установленном порядке. ________________ _________________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. исп.: _______________ тел.: _______________
Приложение N 4
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА РАСПОРЯЖЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
__________________________________________________________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ
"__" __________ г. город _____ N ___
О проведении проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований
и условий при осуществлении лицензируемого
вида деятельности
В целях проверки возможности выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями), соискателями лицензии МЧС России лицензионных требований и условий в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", поручаю: __________________________________________________________________ (должность лица (лиц), уполномоченного на проведение __________________________________________________________________ мероприятия, фамилия и инициалы) в период с "__" ___________ г. по "__" ______________ г. провести проверку возможности выполнения _________________________ (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)) лицензионных требований и условий по _____________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________ ________________ _________________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Телефон доверия: _______________
Приложение N 5
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Приложение N 6
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ
Утверждаю
_______________________
(должность)
_______________________
(фамилия и инициалы)
"__" _______________ г.
М.П.
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности по тушению пожаров
(в ред. Приказа МЧС РФ от 28.06.2007 N 358)
"__" __________ г. гор. _______________
На основании заявления _______________________________________
(наименование юридического лица
__________________________________________________________________
или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) провела оценку возможности выполнения работ по ___________________ (указать вид __________________________________________________________________ деятельности) юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________ __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица __________________________________________________________________ или индивидуального предпринимателя) В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения: __________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ Телефон: _____________________, факс: ____________________________ Организационно-правовая форма: ___________________________________ Руководитель предприятия: ________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ________________________________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет __________________________________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ___________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___ __________________________________________________________________ Выводы и предложения по результатам проверки: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Члены комиссии: __________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) __________________________________________________ __________________________________________________
Один экземпляр акта на _____ листах получил. "__" ___________ г. _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) Отметка о направлении (вручении): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: _____________
Приложение N 7
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ
РАБОТ ПО МОНТАЖУ, РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ СРЕДСТВ
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
Утверждаю
_______________________
(должность)
_______________________
(фамилия и инициалы)
"__" _______________ г.
М.П.
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий
при производстве работ по монтажу, ремонту
и обслуживанию средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений
"__" __________ г. гор. _______________
На основании заявления _______________________________________
(наименование юридического лица
__________________________________________________________________
или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по ___________________
(указать вид
__________________________________________________________________
деятельности)
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) ______________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: __________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Телефон: _____________________, факс: ____________________________
Организационно-правовая форма: ___________________________________
Руководитель предприятия: ________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ________________________
б) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет ___ __________________________________________________________________
в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___ __________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Члены комиссии: __________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись)
Один экземпляр акта на _____ листах получил.
"__" ______________ г. _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: _______________
Приложение N 8
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПОЖАРООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ Утверждаю _______________________ (должность) _______________________ (фамилия и инициалы) "__" _______________ г. М.П. __________________________________________________________________ (наименование территориального органа МЧС России) АКТ проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов "__" __________ г. гор. _______________
На основании заявления _______________________________________ (наименование юридического лица __________________________________________________________________ или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе: __________________________________________
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) провела оценку возможности выполнения работ по ___________________ (указать вид __________________________________________________________________ деятельности) юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________ __________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения: __________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________ Телефон: ______________________, факс: ___________________________ Организационно-правовая форма: ___________________________________ Руководитель предприятия: ________________________________________
а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность _______________________________________ __________________________________________________________________
б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами _________________________ __________________________________________________________________
в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений) _______________________________________________ __________________________________________________________________
д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара __________________ __________________________________________________________________
е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны, а также нештатного формирования пожарной охраны из числа работников юридического лица ____________ __________________________________________________________________
ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект __________________________________________ __________________________________________________________________
з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте ________________________ __________________________________________________________________
и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект __________________________________________ __________________________________________________________________
к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации ________________________________________________________ __________________________________________________________________
л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте ___________________________ __________________________________________________________________
м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект __________________________________________ __________________________________________________________________
н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности _____________________ __________________________________________________________________
о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности _____________________________ __________________________________________________________________
п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _______________________________________ __________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Члены комиссии: __________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) __________________________________________________
Один экземпляр акта на _____ листах получил.
"__" ___________ г. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: _____________
Приложение N 9
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
____________________________________
(Руководителю
____________________________________
организации-соискателю лицензии
(индивидуальному предпринимателю))
____________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю): ________________________________________________ __________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от _________ г. N _________ предоставляется лицензия (реестровый N _____________) на осуществление деятельности: ______________________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Вам необходимо произвести уплату государственной пошлины по следующим реквизитам: (УФК ______________ (для МЧС России), ИНН ___________, р/с _______ в ________________________, ОКАТО __________, КПП ___________, БИК _____, КБК __________________) в размере _________ (________) руб. __________________ ______________ ________________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой) __________________________
"__" ____________ г.
Приложение N 10
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
____________________________________
(Руководителю
____________________________________
организации-соискателю лицензии
(индивидуальному предпринимателю))
____________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Сообщаю, что _________________________________________________ __________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от ____________ г. N ___________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности: ____________________________________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________ по следующим причинам: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности от ___________ г.
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа. __________________ ______________ ________________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Отметка о вручении (направлении почтой) "__" _______________
Приложение N 11
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА РАСПОРЯЖЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
"__" ______________ г. гор.____________ N _______
О проведении проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных требований и условий при осуществлении
лицензируемого вида деятельности
В целях контроля выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями), имеющими лицензии МЧС России, лицензионных требований и условий, во исполнение ст. 6, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" __________________________________________________________________ (должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия, __________________________________________________________________ фамилия и инициалы) в период с "__" ___________ г. по "__" ______________ г. провести проверку выполнения _____________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) лицензионных требований и условий по _____________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________ имеющим лицензию МЧС России от "__" _______________ г. N _________ ________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Телефон доверия: ____________
Приложение N 12
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРЕДСТОЯЩЕЙ ПРОВЕРКЕ ЛИЦЕНЗИАТА
_____________________________________
(Руководителю проверяемой организации
(индивидуальному предпринимателю))
_____________________________________
(фамилия и инициалы руководителя)
_____________________________________
(адрес проверяемой организации)
_____________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке лицензиата
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2002 г. N 595, а также в соответствии с _________________________________________________________________, (основание проверки) будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по лицензии N 3/_____, выданной МЧС России ____________ г. __________________________________________________________________ (наименование проверяемой организации)
Сроки проведения лицензионного контроля с "__" ____________ г. по "__" _________ г. __________________ ______________ ________________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Отметка о вручении (направлении почтой) __________________________ "__" _________ г. Телефон доверия _______________
Приложение N 13
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ Утверждаю ____________________________ (должность) ____________________________ (фамилия и инициалы) "__" ____________________ г. м.п. АКТ проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров (в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624) "__" __________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "__" ____________ г. N _______
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и
условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)
_________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании
лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ________
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: __________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Телефон: __________________, факс: ________________
Организационно-правовая форма: ___________________________________
Руководитель предприятия: ________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании __________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ____________________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________________________________________________________
е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" ____________________
ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для государственного статистического учета пожаров и их последствий ______________________________________________________
з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия ________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________
Выводы и предложения по результатам проверки: <*> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________
Телефон доверия ________________
--------------------------------
<*> В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1. ________________________________ лицензионным требованиям и
(наименование организации)
условиям соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: __________________________________________________________________ возбудить в отношении ____________________________________ дело об (наименование организации) административном правонарушении.
Приложение N 14
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
АКТА ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ РАБОТ ПО МОНТАЖУ,
РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
Утверждаю
____________________________
(должность)
____________________________
(фамилия и инициалы)
"__" ____________________ г.
м.п.
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624) "__" ___________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" ______________________ г. N ________
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и
условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)
_________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N ________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения: __________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ Телефон: _________________, факс: ______________ Организационно-правовая форма: ___________________________________ Руководитель предприятия: ________________________________________
а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______________________________________
б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _________________________________
в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________________________________________________________
г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" ____________________
д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия ________________________________________
Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________
Выводы и предложения по результатам проверки: <*>
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
______________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
______________________ _______________ ___________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Телефон доверия ________________
--------------------------------
<*> В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1. ________________________________ лицензионным требованиям и (наименование организации) условиям соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с
нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:
__________________________________________________________________
возбудить в отношении ____________________________________ дело об
(наименование организации)
административном правонарушении.
Приложение N 15
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
АКТА ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПОЖАРООПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
Утверждаю
____________________________
(должность)
____________________________
(фамилия и инициалы)
"__" ____________________ г.
м.п.
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении деятельности
по эксплуатации пожароопасных
производственных объектов
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
"__" ____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" __________________ г. N ________
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных
объектов: ________________________________________________________
на основании лицензии МЧС России от "__" __________ 200_ г. N ____
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: __________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Телефон: __________________, факс: ____________
Организационно-правовая форма: ___________________________________
Руководитель предприятия: ________________________________________
а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность: ______________________________________ __________________________________________________________________
б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами: ________________________ __________________________________________________________________
в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений): ______________________________________________ __________________________________________________________________
д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара: _________________ __________________________________________________________________
е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: _________________________________________ __________________________________________________________________
з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте: _______________________ __________________________________________________________________
и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: _________________________________________ __________________________________________________________________
к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: _______________________________________________________ __________________________________________________________________
л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте: __________________________ __________________________________________________________________
м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: _________________________________________ __________________________________________________________________
н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности: ____________________ __________________________________________________________________
о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности: ____________________________ __________________________________________________________________
п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _______________________________________ __________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки: <*> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________
Телефон доверия ________________
--------------------------------
<*> В графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:
1. ________________________________ лицензионным требованиям и
(наименование организации)
условиям соответствует.
2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: __________________________________________________________________ возбудить в отношении ____________________________________ дело об (наименование организации) административном правонарушении.
Приложение N 16
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО МОНТАЖУ, РЕМОНТУ И ОБСЛУЖИВАНИЮ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ АКТ
проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту
и обслуживанию средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений
"__" __________________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" __________________ г. N ________
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений ______________________________________________ __________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
на объекте: ______________________________________________________
расположенном по адресу: _________________________________________
вид системы: _____________________________________________________
(АПТ, ПС, ОПС и т.д.)
Работы проведены в период с "__" ______ г. по "__" ________ г. на основании лицензии МЧС России от "__" ____________ г. N _______ в соответствии с проектом N _______, выполненным _________________ __________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ________ __________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений,
выполненных ______________________________________________________
(название организации)
__________________________________________________________________
(соответствует (не соответствует))
______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ Телефон доверия: ______________
Приложение N 17
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ОГНЕЗАЩИТЕ МАТЕРИАЛОВ, ИЗДЕЛИЙ И КОНСТРУКЦИЙ АКТ проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций "__" _____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "__" _________ 200_ г. N _______
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов,
изделий и конструкций, выполненных _______________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)) на объекте: ______________________________________________________ расположенном по адресу: _________________________________________ вид огнезащитной обработки: ______________________________________ месторасположение защищаемых конструкций: ________________________ (указывается вид помещения, этаж и т.п.) наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: _____ __________________________________________________________________ (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из которых они изготовлены) огнезащитный состав: _____________________________________________ (наименование, ТУ, ГОСТ и др.)
Работы проведены в период с "__" _______ г. по "__" _______ г. на основании лицензии МЧС России от "__" _____________ г. N ______ в соответствии с проектом N __________, выполненным ______________ состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: ____ __________________________________________________________________
(указывается толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)
В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: _____________________________________________________
ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных _________________________________________ (название организации) __________________________________________________________________ (соответствует (не соответствует)) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: ______________
Приложение N 18
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ
АКТ
проверки качества выполненных работ по тушению пожаров
(в ред. Приказа МЧС РФ от 28.06.2007 N 358)
"__" _____________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "__" ____________________ г. N ________
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)
2. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ по тушению пожаров
(в ред. Приказа МЧС РФ от 28.06.2007 N 358)
Выполненных: _________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте: ______________________________________________________
расположенном по адресу: _________________________________________
Работы проведены в период с "__" _______ г. по "__" _______ г. на основании лицензии МЧС России от "__" _____________ г. N ______
В результате проверки качества выполненных работ _____________ и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ___________________________________________ __________________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ ________________________________________
выполненных: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(соответствует, не соответствует)
______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: ______________
Приложение N 19
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА ПРЕДПИСАНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ Главное управление Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по ____________________________________ (субъект Российской Федерации) ПРЕДПИСАНИЕ N лицензирующего органа (в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624) __________________________________________________________________ (указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя), __________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя или их представителей)
В период с "__" _____________ г. по "__" ____________ г.
Комиссией в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________
__________________________________________________________________
(полное наименование юр. лица или индивидуального предпринимателя)
В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных требований и условий, в соответствии с Федеральными законами от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", а также в соответствии с __________________________________________________________________ (указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности) необходимо выполнить следующие мероприятия:
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.
За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность. ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ______________________ _______________ ___________________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Предписание для исполнения получил _____________________ ____________________________________ (подпись) (должность, фамилия и инициалы) "__" __________ г. Телефон доверия: ______________
Приложение N 20
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Заявитель ____________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное
и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения: __________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
почтовый адрес: __________________________________________________
телефон: __________, телефакс: _____________, e-mail _____________
организационно-правовая форма: ___________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) _________, серия свидетельства _________,
N _____________, выданного "__" ______________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства ______, N ________, выданного "__" ________ г.
в лице ___________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит переоформить лицензию от "__" _________ г. N ______________
в связи с ________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _______________________________
(указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.
____________________________ ___________ _________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
Приложение N 21
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ________________________________________________ (Руководителю федерального органа лицензирования ________________________________________________ в области пожарной безопасности) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Заявитель ____________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа ___________________ серия _____, N _______, кем выдан ________________________________________________________ дата выдачи "__" __________ г. проживающий: _____________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес ___________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ телефон: ____________, телефакс: _________, e-mail _______________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________________, серия свидетельства _______________, N ________________, выданного "__" _______________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ серия свидетельства _____________, N __________________, выданного "__" __________ г. просит переоформить лицензию от "__" __________ г. N _____________ в связи с ________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности _______________________________ (указать вид деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л. _______________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
Приложение N 22
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
ВЫПИСКА N ___________
из реестра лицензий на осуществление
деятельности ______________________________________
(указывается вид деятельности)
Согласно реестру лицензий ____________________________________ (указывается вид деятельности) юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ________________ (наименование __________________________________________________________________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального _________________________________________________ зарегистрировано предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения)) (не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.
Лицензия(и) N(N) _______________ предоставлена в соответствии с приказом(ами) МЧС России от "__" __________ г. N ____ (от "__" ________ г. N _____).
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __ __________________________________________________________________
В соответствии с ___________________________ действие лицензии
(основание)
приостановлено на срок с "__" __________ г. по "__" ___________ г.
В соответствии с ___________________________ действие лицензии
(основание)
возобновлено на срок _________________
В соответствии с _______________________ лицензия аннулирована (основание) (действие лицензии прекращено) с _______________ (указать дату)
В соответствии с ______________________ лицензия предоставлена
(основание)
по упрощенному порядку на срок __________________
___________________ ________________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 23
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого
вида деятельности
(в ред. Приказа МЧС РФ от 30.11.2007 N 624)
Я ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ____________________ серия _____, N ______,
кем выдан ________________________________________________________
дата выдачи "__" __________ г.
проживающий: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
почтовый адрес ___________________________________________________
телефон: ________________________, телефакс: _____________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,
серия свидетельства _______________, N ________________, выданного
"__" _______________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства ______________, N _________________, выданного
"__" __________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _________________
_________________________________________________________________,
(вид деятельности)
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от
"__" _________________ г. N _______________
_________________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы) м.п.
Приложение N 24
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО
ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого
вида деятельности
Заявитель: ___________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и
фирменное наименование организации))
адрес места нахождения: __________________________________________
почтовый адрес: __________________________________________________
телефон: _______________________, телефакс: ______________________
организационно-правовая форма: ___________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица ОГРН __________, серия свидетельства ___, N ___,
выданного "__" ____________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства _______, N __________, выданного "__" _____ г.
в лице ___________________________________________________________
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность ____________
_________________________________________________________________,
(вид деятельности)
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от
"__" ________ г. N _______________
____________________________ __________ ______________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.