Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2008 N 599Н

__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда 
                          Российской Федерации)
 
                             Заявление
      о распоряжении средствами (частью средств) материнского
                       (семейного) капитала
 
__________________________________________________________________

     (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
__________________________________________________________________
                         имя,отчество)
1. Статус ________________________________________________________
                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения _________________________________________________
                  (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
                                    владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата _____________________________________
5. Сертификат выдан ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                     (кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства ________________________________________
                             (почтовый адрес места жительства, 
__________________________________________________________________
                пребывания, фактического проживания)
__________________________________________________________________
8.  Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с рождением
которого  возникло  право  на  дополнительные меры государственной
поддержки
__________________________________________________________________
                     (число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ______________________________________
__________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
          (почтовый адрес места жительства, пребывания, 
__________________________________________________________________
                   фактического проживания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
 Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий в размере _________ руб. ______ коп.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере ____ руб. ___
коп.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.

    В  соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части
средств)    материнского    (семейного)    капитала   на получение
образования  ребенком  (детьми)  и  осуществление иных связанных с
получением  образования  ребенком  (детьми) расходов, утвержденных
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 24 декабря
2007  г.  N  926,  намерен(а)  направить  средства (часть средств)
материнского (семейного) капитала в размере _________ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
на обучение ребенка (детей) ______________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
поступление которого(ых) планируется _____________________________
__________________________________________________________________
              (дата планируемого поступления ребенка 
                   в образовательное учреждение)
в образовательное учреждение _____________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
            (наименование образовательного учреждения)
иные,  связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере
_________ рублей __ коп. _________________________________________
__________________________________________________________________
                         (сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
в)  формирование накопительной части трудовой пенсии <*> в размере
_________ рублей ___ коп. ________________________________________
_________________________________________________________________.
                         (сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее _______________
_________________________________________________________________.
        (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим  заявлением  подтверждаю:  родительских прав в отношении
ребенка,   в   связи   с   рождением   которого  возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки,
_________________________________________________________________;
             (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных   преступлений,   относящихся   к  преступлениям против
личности в отношении своего
 ребенка (детей) ________________________________________________;
                     (указать - не совершала (не совершал),
                             совершала (совершал))
решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в связи с усыновлением
которого  возникло  право  на  дополнительные меры государственной
поддержки,______________________________________________________;
                  (указать - не принималось, принималось)
решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,
в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки, ______________________________________;
                           (указать - не принималось, принималось)
решение  об  отобрании  ребенка,  в  связи  с  рождением  которого
возникло  право  на дополнительные меры государственной поддержки,
__________________________________________________________________
             (указать - не принималось, принималось)
 

    С  Правилами  направления средств (части средств) материнского
(семейного)  капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 12 декабря
2007 г. N 862, ознакомлен(а).
__________________________________________________________________
                        (подпись заявителя)
 

    С  Правилами  направления средств (части средств) материнского
(семейного)  капитала на получение образования ребенком (детьми) и
осуществление  иных  связанных  с  получением образования ребенком
(детьми)   расходов,   утвержденными  Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).
__________________________________________________________________
                        (подпись заявителя)
 

    С  правилами  отказа  от  направления  средств (части средств)
материнского  (семейного)  капитала  на формирование накопительной
части трудовой пенсии,утвержденными ______________________________
                                   (наименование вида акта органа,
__________________________________________________________________
                     утвердившего Правила)
от _____ N ______, ознакомлен(а). ________________________________
                                         (подпись заявителя)
 

    Об   ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден). ____________________________________
                                      (подпись заявителя)
 
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
11. ______________________________________________________________
12. ______________________________________________________________
 
                            _____________   ___________________
                              (дата)       (подпись заявителя)
 
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам       ____________________
                                             (подпись специалиста)
 
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________
зарегистрированы _________________________________________________
                         (регистрационный номер заявления)
 
                               Принял
 
                       _____________   ___________________
                          (дата)       (подпись заявителя)
 
------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)
 
                 Расписка-уведомление (извещение)
 
Заявление   о   распоряжении   средствами материнского (семейного)
капитала и документы гражданки (гражданина) ______________________
зарегистрированы _________________________________________________
                            (регистрационный номер заявления)
 
                           Принял
 
                   _______________________   _____________________
                   (дата приема заявления)   (подпись специалиста)
 

     <*> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 
Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ.
 
 
 
Приложение
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
 
Реквизиты получателя средств _____________________________________
__________________________________________________________________
      (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
БИК ______________________________________________________________
КПП ______________________________________________________________
Банк получателя
__________________________________________________________________
Р/счет ___________________________________________________________
К/счет ___________________________________________________________
Сроки перечисления средств
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Реквизиты получателя средств _____________________________________
__________________________________________________________________
      (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
__________________________________________________________________
БИК ______________________________________________________________
КПП ______________________________________________________________
Банк получателя
__________________________________________________________________
Р/счет ___________________________________________________________
К/счет ___________________________________________________________
Сроки перечисления средств
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Реквизиты получателя средств _____________________________________
__________________________________________________________________
      (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
БИК ______________________________________________________________
КПП ______________________________________________________________
Банк получателя
__________________________________________________________________
Р/счет ___________________________________________________________
К/счет ___________________________________________________________
Сроки перечисления средств
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
_________________________                             ____________

    (подпись заявителя)                                     (дата)
 
 
 

__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
                             Заявление

     об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
             средствами (частью средств) материнского
                       (семейного) капитала
 
__________________________________________________________________

    (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
__________________________________________________________________
                         имя, отчество)
1. Статус ________________________________________________________
                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата _____________________________________
4. Сертификат выдан ______________________________________________
                                 (кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
                                     (наименование, номер и серия
__________________________________________________________________
                            документа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                        (кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (почтовый адрес места жительства, пребывания,
                 фактического проживания)
7. Сведения о представителе ______________________________________
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
         (почтовый адрес места жительства, пребывания,
                  фактического проживания)
__________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________
__________________________________________________________________
              (наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________
                        кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу  аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью
средств)материнского (семейного) капитала от ___________ N _______
__________________________________________________________________
 

    ____________________________   _______________________________
              (дата)                     (подпись заявителя)
 
                                   _______________________________
                                         (подпись специалиста)
 

    Заявление гражданки (гражданина)

    зарегистрированы _____________________________________________

    _______________________________________
      (регистрационный номер заявления)
 
                                              Принял
 
                   _______________________   _____________________
                   (дата приема заявления)   (подпись специалиста)
 
------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
 
                     Расписка-уведомление (извещение)
 
 Заявление   об   аннулировании   ранее   поданного   заявления  о
распоряжении    средствами    материнского    (семейного) капитала
гражданки (гражданина) зарегистрированы __________________________
__________________________________________________________________
                    (регистрационный номер заявления)
 
                            Принял
 
                   _______________________________________________
                   (дата приема заявления)   (подпись специалиста)