Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 сентября 2009 г. N 14855
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 8 мая 2009 г. N 97
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с подпунктом 8 пункта 21 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 (Собрание законодательства Российской Федерации, 10.08.1998, N 32, ст. 3902), приказываю:
1. Утвердить Порядок организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования (приложение).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования использовать прилагаемый Порядок в работе по организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования.
Приложение
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 8 мая 2009 г. N 97
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Общие положения
1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с:
- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);
- Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);
- Федеральным законом от 21.11.1996 N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете" (Собрание законодательства Российской Федерации, 25.11.1996, N 48, ст. 5369; 27.07.1998, N 30, ст. 3619; 01.04.2002, N 13, ст. 1179; 06.01.2003, N 1, ст. 2; 06.01.2003, N 1, ст. 6; 13.01.2003, N 2, ст. 160; 07.07.2003, N 27 (ч. I), ст. 2700; 06.11.2006, N 45, ст. 4635);
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3902; 2004, N 51, ст. 5206; 2007, N 1 (ч. II), ст. 309; 03.11.2008, N 44, ст. 5087);
- Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета, 1993, N 17, ст. 591; Собрание законодательства Российской Федерации, 07.08.2000, N 32, ст. 3341);
- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованным Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34, Министерством финансов Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 27, 02.07.2001; зарегистрировано в Минюсте России 20.06.2001 N 2756);
- Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 4, 26.01.2004; N 50, 13.12.2004; N 26, 26.06.2006; N 17, 23.04.2007; зарегистрировано в Минюсте России 24.12.2003 N 5359);
- Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 29.07.1998 N 34н "Об утверждении положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации" (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 23, 14.09.1998; зарегистрировано в Минюсте России 27.08.1998 N 1598).
2. Настоящий порядок регулирует вопросы проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь).
3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам вне территории страхования.
4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования за счет средств нормированного страхового запаса осуществляет возмещение средств, израсходованных территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по тарифам и способам оплаты, действующим на территории оказания медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи.
5. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (по заключению Минюста России в государственной регистрации не нуждается - письмо Минюста России от 06.06.2008 N 01/5732-АБ) территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи и по месту страхования осуществляют контроль объемов, качества, сроков и стоимости оказанной медицинской помощи (достоверности тарифов) путем организации проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП).
Результаты экспертиз оформляются соответственно актом МЭЭ и/или актом ЭКМП.
В акте МЭЭ указываются номер, дата реестра счета, номер позиции в реестре счета, Ф.И.О. застрахованного, код условий оказания медицинской помощи, коды причин дополнительного рассмотрения, сумму, предъявленную к оплате по данной позиции реестра; результаты экспертизы, сумму, не принятую к оплате, сумму, принятую к оплате по итогам экспертизы.
В акте ЭКМП указываются номер, дата реестра счета, номер позиции в реестре счета, Ф.И.О. застрахованного, Ф.И.О. лечащего врача, возможные причины проведения экспертизы (необходимость оценки связи летального исхода, наступившего в период лечения, с дефектами в оказании медицинской помощи; необходимость оценки связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами в оказании медицинской помощи; необходимость оценки удлинения или укорочения сроков лечения с дефектами оказания медицинской помощи; получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь, необходимость обоснования госпитализации; результаты медико-экономической экспертизы и др.), а также сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам лечебно-диагностического процесса и экспертное заключение.
Акты МЭЭ и ЭКМП заверяются подписью эксперта и руководителя медицинской организации.
С учетом результатов экспертиз, в том числе проведенных по ранее предоставленным и оплаченным реестрам счетов, возможно уменьшение сумм финансовых средств, направляемых на оплату медицинской помощи.
II. Проведение межтерриториальных расчетов
6. Медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь, формирует и направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи реестр счета и счет на оплату в течение 10 дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в течение 25 дней проводит МЭК предъявленного медицинской организацией реестра счета, счета и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.
При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи проводит МЭЭ и/или ЭКМП.
8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи направляет территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования реестр счета, составленный по образцу согласно приложению 1 к Порядку, и счет на общую сумму оказанной медицинской помощи, одновременно информируя о суммах, не принятых к оплате, с указанием позиций реестра счета.
Для ускорения проведения межтерриториальных расчетов реестры счетов, счета и другая информация направляются в электронном виде по открытым каналам связи с обязательным использованием сертифицированных средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи VipNet (приложение "Деловая почта").
9. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение 25 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе проводит МЭК реестра счета и оплату счета, предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи соответствующее письмо об оплате, составленное по образцу согласно приложению 2 к Порядку, в котором указываются позиции реестра счета, не принятые к оплате (если таковые имеются), и причины их дополнительного рассмотрения. В электронном виде одновременно направляется протокол обработки реестра счета, составленный по образцу согласно таблице 1.5 приложения 1 Порядка.
10. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в течение 25 календарных дней от даты получения вышеназванного письма на бумажном носителе проводит МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП по указанным в письме позициям реестра счета и направляет рассмотренную повторно часть реестра счета и счета в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования на бумажном носителе, составленную по образцу согласно приложению 3 к Порядку, и в электронном виде.
Позиции реестра счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются к учету территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи по факту поступления на бумажном носителе и учитываются как отказ в оплате. При получении дополнительной информации к позициям реестров счетов суммы, принятые к оплате, учитываются дополнительно.
Оплата повторно рассмотренной части реестра счета производится территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение 25 календарных дней с момента получения информации от территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи на бумажном носителе.
По договоренности между территориальными фондами обязательного медицинского страхования оплата может производиться позже рекомендуемого срока с предоставлением обоснования задержки оплаты. Оплата производится при наличии соответствующей информации в электронном виде.
11. Счет территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи отражается в бухгалтерском учете по дате составления.
Счет, поступивший в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования, отражается в бухгалтерском учете по дате поступления.
Бухгалтерский учет межтерриториальных расчетов ведется в разрезе территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
- по выставленным счетам, направленным в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту страхования, за медицинскую помощь по видам базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную застрахованным вне территории страхования, на балансовом счете 020510000 "Расчеты с дебиторами по прочим доходам";
- по полученным счетам за медицинскую помощь по видам базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную застрахованным вне территории страхования от территориальных фондов обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи на балансовом счете 030215000 "Расчеты по пенсиям, пособиям и выплатам по пенсионному, социальному и медицинскому страхованию населения". Учет ведется по каждому территориальному фонду обязательного медицинского страхования и счету.
12. После проведения экспертизы полученных реестров счетов, счетов ответственное структурное подразделение территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования направляет в бухгалтерию реестр счетов, принятых к оплате, и акт о причинах дополнительного рассмотрения, составленный по образцу согласно приложению 4 к Порядку, в соответствии с которым производится перечисление средств в размере принятых к оплате счетов и списание кредиторской задолженности по счетам.
В соответствии с полученными от территориальных фондов уведомлениями и экспертными заключениями по реестрам счетов ответственное структурное подразделение территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи направляет в бухгалтерию акт о суммах, не принятых к оплате по выставленным счетам, составленный по образцу согласно приложению 5 к Порядку, в соответствии с которым производится списание дебиторской задолженности по счетам.
13. Сверка расчетов по счетам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным вне территории страхования, проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно (далее - отчетный период) в соответствии с актом сверки расчетов за медицинскую помощь по видам базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанную гражданам вне территории страхования, составленным по образцу согласно приложению 6 к Порядку.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи составляет акт сверки по счетам, выставленным к оплате территориальным фондам обязательного медицинского страхования по месту страхования (дебиторская задолженность), в двух экземплярах и направляет до 15 ноября в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования, получивший акт сверки, производит сверку на соответствие данным бухгалтерского учета кредиторской задолженности, после чего один оформленный экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.
14. Проведение межтерриториальных расчетов возможно на основе взаимозачетов с оформлением акта о согласовании проведения взаимозачета, составленного по образцу согласно приложению 7 к Порядку.
15. В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" оплата медицинской помощи по видам, не включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования; медицинской помощи, оказанной за счет средств бюджетов всех уровней, а также медицинской помощи, оказанной при несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях, не производится за счет средств обязательного медицинского страхования и не включается в межтерриториальные расчеты.
16. Споры, возникающие между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при осуществлении межтерриториальных расчетов, разрешаются судами в соответствии с их компетенцией.
РЕЕСТР
СЧЕТА ОТ ________ N ___ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
<*> 1 - стационарная медицинская помощь; 2 - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь; 3 - медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов.
<**> 1 - отсутствие полиса ОМС; 2 - оказание медицинской помощи новорожденному; 3 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность одного из родителей ребенка или законных представителей; 4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).
М.П.
Порядок
заполнения и направления реестра счета на бумажном и электронном носителях
Реестры счетов учитываются как документы строгой отчетности в соответствующих журналах учета. Обращение с реестрами производится в соответствии с правилами обращения с документами конфиденциального характера.
1. Сведения, содержащиеся в Реестре на бумажном носителе:
- Уникальный порядковый номер;
- Код территории, выставившей счет, и код территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов обязательного медицинского страхования по ОКАТО (таблица 1.1);
Коды территорий по ОКАТО
Таблица 1.1
- Дата и номер счета, сформированного в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи;
- Признак вида информации: 0 - основная часть, 1 - исправленная;
- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество застрахованного полностью;
- Пол;
- Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования. В случае отсутствия страхового медицинского полиса ОМС в признаке "Особый случай" заносится код - 1;
- Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери, далее данные документа, удостоверяющего личность матери, и полиса ОМС матери, в признаке "Особый случай" заносится код - 2);
- Для детей до 14 лет (при отсутствии полиса ОМС) после Ф.И.О. ребенка через дробь указывается имя одного из родителей или представителей. Данные полиса ОМС и документа, удовлетворяющего личность, заносятся в поля таблицы 1.2 (файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"), специально предназначенные для данной информации, которые заполняются лишь при заполнении поля STAT_P (статус представителя пациента в соответствии со справочником статусов). При этом для признака "Особый случай" заносится код - 3;
- В случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента), отчества - для признака "Особый случай" заносится код - 4;
- Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования, с ОГРН;
- Дата рождения пациента (число, месяц, год);
- Адрес регистрации застрахованного по месту жительства;
- Статус застрахованного (пациента) указывается в соответствии с полем STAT_Z таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"). Для работающих/учащихся указывается также место работы/учебы;
- Дата начала и окончания лечения/обследования;
- Код условий оказания медицинской помощи указывается в соответствии с полем Q_U таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"):
1 - стационарная медицинская помощь,
2 - амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь,
3 - дневные стационары всех типов;
- Код профиля оказанной медицинской помощи;
- Код специальности врача (среднего медицинского работника);
- Код заболевания (состояния) с указанием подрубрики в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра;
- Исход заболевания указывается в соответствии с полем RESALT таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"):
1 - выписан с выздоровлением,
2 - с улучшением,
3 - без перемен,
4 - с ухудшением,
5 - переведен в другое учреждение,
6 - умер,
- Наименование медицинской организации, ее адрес, ОГРН;
- Сумму, предъявленную к оплате (в рублях);
- Признак "Особый случай" указывается в соответствии с полем Q_G таблицы 1.2 (Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг"):
1 - отсутствие у пациента полиса ОМС,
2 - медицинская помощь оказана новорожденному,
3 - при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет предъявлен документ, удостоверяющий личность, и полис ОМС одного из его родителей или его представителей,
4 - отсутствие отчества в документе, удостоверяющем личность пациента (представителя пациента).
2. При электронном обмене используются:
- файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг - основная часть;
- файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг - исправленная часть;
- файлы протоколов обработки реестров счетов.
Файлы передаются в архивном виде, архиватор - ZIP, при этом используется идентичное имя для архива и для файла с расширением архива - OMS.
Для обеспечения возможности автоматической разборки писем, присланных по каналам связи, тема письма оформляется следующим образом: mtr + наименование архивного файла (с расширением OMS).
Кодирование информации в указанных файлах (до архивации) осуществляется в следующем порядке:
2.1. Для представления символьных данных используется кодировка ASCII, кодовая страница 866, формат DBF, файлы с расширением DBF.
2.2. Для представления информации при проведении межтерриториальных расчетов используется файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" по форме (таблица 1.2). Информация, передаваемая при межтерриториальных расчетах, состоит из основной и исправленной части. Данные по основной и исправленной части представляются в виде отдельных файлов. Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.
Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для основной части имеет наименование: "R + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления основной части в текущем году".
2.3. Номер и дата счета записей для исправленной части соответствуют номеру и дате счета соответствующих записей основной части, так как по ним проводится сопоставление основной и исправленной частей файлов.
Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию (структура аналогична структуре таблицы 1.2) по отдельным случаям оказания медицинской помощи (они могут относиться к основной части различных счетов), не прошедшим проверку и, соответственно, не оплаченным ранее территориальным фондом по месту страхования), после уточнения и исправления данных основной части.
Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для исправленной части имеет наименование: "D + код территории, выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной части в текущем году".
2.4. Причины для дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета, вызвавшие отсрочку в оплате счета за медицинскую помощь, направляются в электронном виде территориальным фондом по месту страхования направляются территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи в соответствии со структурой файла "Протокол обработки реестра счета" (таблица 1.5).
Файл "Протокол обработки реестра счета" имеет наименование: "А + код территории, которой предъявлен счет + код территории, выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер представления протокола обработки счета в текущем году".
2.5. Коды субъектов Российской Федерации в именах файлов и самих файлах реестра счета и протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов ОКАТО, приведенных в таблице 1.1.
2.6. Записи в файле реестра счета по оплате медицинских услуг имеют структуру, приведенную в таблице 1.2. В файле данных не содержатся записи с отметкой об удалении. Заполняются все поля, если иное не оговорено в их описании. Значения полей отражают условия, приведенные в разделе "Содержание".
Реестр счета по оплате медицинских услуг
Таблица 1.2
1. Коды территорий (поля 1, 2, 3) проставляются в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в таблице 1.1.
2. Серия и номер полиса ОМС (поле 6) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть различным, но не превышающим общей длины, установленной форматом.
2. Серия и номер полиса ОМС (поле 6) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть различным, но не превышающим общей длины, установленной форматом для полисов ОМС, имеющих серию. Для полисов ОМС, не имеющих серии, количество символов "Н" может быть различным, но не превышающим общей длины номера, установленного форматом.
В электронном документе нумерация пунктов соответствует официальному источнику.
3. Даты начала, окончания действия полиса ОМС (поля 7, 8) повторяют указанные в полисе ОМС. Дата начала действия полиса (поле 7) приравнивается к дате выдачи полиса. Если полис ОМС бессрочный и поле 8 не заполнено, то датой окончания его действия является значение 31129999. Формат всех дат - ДДММГГГГ. Если в поле 40 (исход заболевания) указан код "6", в поле DATE_E указывается дата смерти пациента.
4. Фамилия, имя, отчество пациента (поля 9, 10, 11), в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, не заполняется поле 11, что подтверждается соответствующим значением в поле 45 "Особый случай". Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел, согласно написанию в предъявленном документе. Допускается использование знаков "-" (двойные фамилии, имена; составные отчества), "'", """, """.
Ошибочными считаются записи файла в следующих случаях:
- имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);
- отчество не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай" (поле 45); использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля.
5. Пол пациента (поле 12) заполняется прописными русскими буквами: М (мужской) или Ж (женский).
6. Дата рождения пациента (поле 13) заполняется по документу, удостоверяющему личность, или по его полису ОМС.
7. Фамилия, имя, отчество родителя (представителя) пациента (поля 15, 16, 17) записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, составные отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Допускается использование знаков "-", "'", """, """. При отсутствии у родителя (представителя) отчества поле не заполняется. Критерии ошибочности записей соответствуют указанным в п. 4 Примечаний к таблице 1.2. Поля 15, 16, 17 не заполняются в случае, когда значение поля 14 (STAT_P) - 0.
8. Заполнение ОГРН страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС (поле 18), производится с помощью данных соответствующего поля справочника СМО, размещенного на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы"). В случае невозможности получения сведений об ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС, поле не заполняется.
9. Гражданство пациента (поле 19) заносится из поля 1 KOD (Char, 3) Общероссийского классификатора стран мира (ОКСМ). Указанный классификатор и описание его структуры размещены на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы"). В случае невозможности получения сведений о гражданстве поле не заполняется.
10. Код типа документа (поле 20), серия (поле 21) и номер (поле 22) документа, удостоверяющего личность застрахованного по обязательному медицинскому страхованию или представителя пациента (который может быть не застрахован по обязательному медицинскому страхованию, но может представлять интересы пациента), заполняются в соответствии с кодификатором и шаблонами, приведенными в таблице 1.3.
В графах "Шаблон серии" и "Шаблон номера" приведены данные для контроля значения серии, номера документа. Шаблон состоит из символов "R", "Б", "9", "0", "S", "-" (тире/дефис) и " " (пробел).
Используются следующие обозначения:
R - на месте одного символа R располагается целиком римское число, заданное символами "I", "V", "X", "L", "C", набранными на верхнем регистре латинской клавиатуры; возможно представление римских чисел с помощью символов "1", "У", "Х", "Л", "С" соответственно, набранных на верхнем регистре русской клавиатуры;
9 - любая десятичная цифра (обязательная);
0 - любая десятичная цифра (необязательная, может отсутствовать);
Б - любая русская заглавная буква;
S - символ не контролируется (может содержать любую букву, цифру или вообще отсутствовать);
"-" (тире/дефис) - указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении.
Пробелы используются для разделения групп символов. Число пробелов между значащими символами с контролируемым значением не превышает одного.
11. В наименованиях района по месту регистрации постоянного проживания пациента (поле 23), населенного пункта (поле 25), улицы (поле 27) используются прописные и строчные буквы русского алфавита, арабские цифры (без применения латинских букв и цифр), знаки "-", " " (пробел), ".", "'". Наименование и тип наименования улицы могут не заполняться в случае их отсутствия.
12. Код вида населенного пункта (поле 24) заносится в соответствии со справочником: 1 - город; 2 - поселок городского типа; 3 - поселок сельского типа; 4 - рабочий поселок; 5 - дачный поселок; 6 - курортный поселок; 7 - кишлак; 8 - железнодорожная станция; 9 - село; 10 - местечко; 11 - деревня; 12 - слобода; 13 - станция; 14 - станица; 15 - хутор; 16 - разъезд; 17 - колхоз; 18 - совхоз; 19 - зимовье.
13. Код типа наименования улицы (поле 26) заносится в соответствии со справочником: 1 - улица; 2 - проспект; 3 - шоссе; 4 - аллея; 5 - бульвар; 6 - квартал; 7 - переулок; 8 - площадь; 9 - проезд; 10 - тупик; 11 - набережная; 12 - линия; 13 - микрорайон; 14 - другое.
14. Номера дома, корпуса/строения, квартиры/комнаты (поля 28 - 30) записываются согласно записи в предъявленном документе или со слов пациента без пробелов, через дефис "-" или дробь "/".
15. Код статуса пациента (поле 31) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.
16. При заполнении места работы/учебы пациента (поле 32) используются прописные и строчные буквы русского алфавита, арабские цифры (без применения латинских букв и цифр), знаки "-", " " (пробел), ".", "'". Поле заполняется в случае, если в поле 31 указаны коды 4, 5, если указаны коды 1, 2, 3, 6, 7 - поле 32 не заполняется.
17. Даты начала и окончания лечения (поля 33, 34) заполняются в формате ДДММГГГГ.
18. Код условий оказания медицинской помощи (поле 35) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.
19. Код профиля оказанной медицинской помощи (поле 36) заносится в соответствии с адаптированным справочником, составленным на основе Перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности постановления, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 29.01.2007, N 5, ст. 656):
1. Абдоминальная хирургия
3. Акушерство
4. Аллергология и иммунология
5. Анестезиология и реаниматология
6. Восстановительная медицина
7. Гастроэнтерология
8. Гематология
9. Гериатрия
10. Гемодиализ
12. Детская онкология
13. Детская урология-андрология
14. Детская хирургия
15. Детская эндокринология
16. Дерматология
17. Диабетология
18. Инфекционные болезни
20. Кардиохирургия
21. Колопроктология
22. Клиническая лабораторная диагностика
23. Лечебное дело
24. Неврология
25. Нейрохирургия
26. Неонатология
27. Нефрология
28. Общая врачебная практика (семейная медицина)
29. Общая практика
30. Онкология
31. Ортодонтия
32. Ортопедия
33. Оториноларингология
34. Офтальмология
35. Патология беременности
36. Педиатрия
38. Радиология
39. Рентгенология
40. Рефлексотерапия
41. Сестринское дело
42. Сестринское дело в педиатрии
43. Ревматология
44. Сосудистая хирургия
45. Стоматология
47. Стоматология ортопедическая
48. Стоматология терапевтическая
49. Стоматология хирургическая
50. Терапия
51. Токсикология
52. Торакальная хирургия
53. Травматология
54. Ультразвуковая диагностика
55. Урология
56. Физиотерапия
57. Хирургия
58. Хирургия (комбустиология)
59. Хирургия гнойная
60. Химиотерапия
61. Челюстно-лицевая хирургия
63. Приемное отделение
64. Другое
20. Код специальности врача/среднего медицинского работника (поле 37) заносится в соответствии с адаптированным справочником, составленным на основе Приказов Минздравсоцразвития России от 23.04.2009 N 210н (зарегистрировано в Минюсте России 05.06.2009 N 14032) "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации", от 16.04.2008 N 176н (зарегистрировано в Минюсте России 06.05.2008 N 11634) "О номенклатуре специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации":
21. Коды диагнозов основного и сопутствующего заболеваний (состояний) (поля 38, 39) проставляются в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (с указанием подрубрики).
22. Код исхода заболевания (поле 40) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником.
23. Заполнение ОГРН медицинской организации (поле 41) производится с помощью данных соответствующего поля справочника медицинских организаций, размещенного на портале Федерального фонда ОМС (раздел "Информационные ресурсы").
24. Сумма, предъявленная к оплате (поле 42), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией, без применения отрицательных значений.
25. Уникальный порядковый номер в основном реестре счета на бумажном носителе (поле 43, отмеченное знаком #) содержит последовательность цифр, начиная с "1".
Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 4 таблицы 1.5 и обеспечивает однозначную идентификацию записей в таблицах 1.2 и 1.5 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.
26. Коды причин для дополнительного рассмотрения отдельных случаев оказания медицинской помощи (поле 44) заполняется следующим образом:
- для основной части информации - всегда только "0";
- для исправленной части информации - в соответствии с причинами, указанными в письме территориального фонда по месту страхования, из таблицы 1.4 по шаблону: XX_XX_XX ("_" - символ пробела), могут содержать от 1 до 3 причин. Коды проставляются в порядке возрастания (если основной код отказа - 11, то первым ставится он, и т.д.). Коды соответствуют кодам, направленным в протоколе обработки реестра счета территориальным фондом по месту страхования.
В случае отсутствия кодов причин дополнительного рассмотрения в поле ставится "0" (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код причины дополнительного рассмотрения, остальные позиции поля не заполняются.
Таблица 1.4
27. Признак "Особый случай" (поле 45) заполняется в соответствии с приведенным в описании поля справочником, по шаблону: X_X_X_X ("_" - символ пробела). Поле содержит до 4 особых случаев (максимальное количество). Если имеется одновременно несколько особых случаев, коды проставляются в порядке возрастания (от "1" до "4", например: 1_3_4, где "_" - символ пробела). Если признак "Особый случай" отсутствует, то поле не заполняется.
2.7. Записи в файле протокола обработки реестра счета имеют структуру, приведенную в таблице 1.5. Файл данных не должен содержать записей с отметкой об удалении. В файле данных не содержатся записи с отметкой об удалении. Заполняются все поля, если иное не оговорено в их описании. Значения полей отражают условия, приведенные в разделе "Содержание".
Протокол обработки реестра счета
Таблица 1.5
1. Код территории, указавшей причины для дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета (поле 1), проставляется в соответствии с классификатором ОКАТО, приведенным в таблице 1.1.
2. Уникальный порядковый номер в основном счете на бумажном носителе (поле 4, отмеченное знаком #) содержит последовательность цифр, начиная с "1".
Данное поле является ключевым при сопоставлении с полем 43 таблицы 1.2 и обеспечивает однозначную идентификацию записей в таблицах 1.2 и 1.5 по порядковому номеру в реестре счета на бумажном носителе. Знак # является только признаком связи полей N_PP в обеих таблицах и в имя поля не входит.
3. Фамилия, имя, отчество пациента (поля 5, 6, 7), в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, не заполняется поле 7, что подтверждается соответствующим значением в поле 45 "Особый случай" таблицы 1.2. Двойные фамилии (имена, отчества) записываются через дефис (-) без пропусков или через один пробел согласно написанию в предъявленном документе. Допускается использование знаков "-" (двойные фамилии, имена; составные отчества), "'", """, """.
Ошибочными могут считаться записи файла в следующих случаях:
- имя/фамилия не указаны (варианты заполнения "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);
- отчество не указано, его отсутствие не подтверждено соответствующим значением признака "Особый случай" (поле 45 таблицы 1.2); использован один из вариантов заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без отчества" и т.п., что приравнивается к пустому значению поля.
4. Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования (поле 8) заполняется следующим образом: СССС_ННННННН, где "_" - символ пробела, количество символов "С" и "Н" может быть различным, но не превышающим размера, установленного форматом для полисов ОМС, имеющих серию. Для полисов ОМС, не имеющих серии, количество символов "Н" может быть различным, но не превышающим размера, установленного форматом. При отсутствии полиса поле не заполняется.
5. Сумма, предъявленная к оплате территориальным фондом по месту страхования (поле 9), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате медицинской организацией территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи без применения отрицательных значений.
6. Сумма, принятая к оплате территориальным фондом по месту страхования (поле 10), заполняется в соответствии со счетом, предъявленным к оплате территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи без применения отрицательных значений. Если выставленная сумма не принята к оплате территориальным фондом по месту страхования, то в поле ставится значение "0".
7. Коды причин дополнительного рассмотрения (поле 11) заносятся в соответствии с причинами, указанными в письме территориального фонда по месту страхования по шаблону: XX-XX-XX, поле содержит от 1 до 3 причин. Коды проставляются в порядке возрастания (если код отказа - 11, то первым ставится он и т.д.) (п. 26 Примечаний к таблице 1.2).
В случае отсутствия вышеназванных кодов в поле ставится "0" (см. указание для основной части информации). Если необходим только один код, то остальные позиции поля не заполняются.
8. Уточнение причины в принятии позиции счета к оплате (поле 12) к заполнению необязательно. Если причина уточнена, то поле 11 заполняется.
Приложение 2
к Порядку
Об оплате счета
Территориальный фонд ОМС _______________________ (наименование субъекта Российской Федерации) рассмотрел реестр счета и счет от __________ N ___ на общую сумму ___________ рублей и производит его оплату на общую сумму ___________ рублей по позициям реестра счета согласно приложению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ N ___ ОТ __________ РЕЕСТРА СЧЕТА N ___ ОТ __________
<*> Причинами для дополнительного рассмотрения по каждому отдельному случаю могут быть:
1. Причины, выявленные при проведении медико-экономического контроля:
1.1. Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов;
1.2. Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования;
1.3. Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования;
1.4. Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи;
1.5. Отсутствие электронной версии реестра и счета, выполненных в соответствии с рекомендациями по предоставлению информации;
2. Случаи, требующие проведения медико-экономической экспертизы
2.1. Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;
2.2. Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации;
3. Случаи, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи:
3.1. Необходимость оценки связи летального исхода, осложнений (ятрогений), наступивших в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи;
3.2. Необходимость оценки связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи;
3.3. Необходимость оценки связи удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению со стандартом, действующим на территории оказания медицинской помощи) с дефектами оказания медицинской помощи;
3.4. Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь;
3.5. Необходимость обоснования госпитализации;
3.6. Результаты медико-экономической экспертизы.
Приложение 3
к Порядку
Территориальный фонд ОМС ___________ (наименование субъекта Российской Федерации) рассмотрел Ваше письмо от _______ N ___ об оплате счета (счетов) по межтерриториальным расчетам и сообщает следующее.
По счету N ____ от ______________
1. Порядковый номер в реестре счета:
2. Код условий оказания медицинской помощи согласно Реестру:
3. Ф.И.О застрахованного:
5. Код причины дополнительного рассмотрения _____ (цифрой), пояснения к изменениям _______, уточненная сумма, предъявленная к оплате ______ рублей.
Далее 2, 3 и т.д.
Приложение: копии актов МЭЭ и/или ЭКМП.
АКТ
О ПРИЧИНАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО РАССМОТРЕНИЯ ПО СЧЕТАМ, ПОЛУЧЕННЫМ ОТ ___________ ФОНДА ОМС
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов __________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ________, на основании проведенного медико-экономического контроля реестров, счетов, представленных ______________ фондом ОМС, составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:
Сведения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета по вышеуказанным реестрам, счетам - в отделе межтерриториальных расчетов.
Приложение 5
к Порядку
АКТ
О СУММАХ, НЕ ПРИНЯТЫХ К ОПЛАТЕ ПО СЧЕТАМ, ВЫСТАВЛЕННЫМ _________________ ФОНДУ ОМС
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов ___________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ______, на основании уведомлений, полученных от _______ фонда ОМС, составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:
Сообщения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра по вышеуказанным счетам находятся в отделе межтерриториальных расчетов.
АКТ
СВЕРКИ СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ, ПО СОСТОЯНИЮ НА 01. .20__ <*>
<*> Примечания.
В графах 1, 2 Акта сверки указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.
В графах 7, 8 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.
В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.
Приложение 7
к Порядку
АКТ
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС (НАИМЕНОВАНИЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОМС (НАИМЕНОВАНИЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВНЕ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
1. Исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер ФИО территориального фонда ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с одной стороны, и исполнительный директор ФИО и главный бухгалтер территориального фонда ОМС (наименование субъекта Российской Федерации), с другой стороны, согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам:
<*> ТФОМС А и Б - территориальные фонды ОМС, участвующие в проведении взаимозачета.
2. Стороны договорились: погасить задолженности на сумму ___ руб. ___ коп. (сумма прописью) _____ взаимозачетом.