Приказ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 836-ПР/07

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"
Редакция от 06.04.2011 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздравсоцразвития РФ, Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-ПР/12»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. N 10016

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. Приказов Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08, от 22.11.2010 N 10609-Пр/10, от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)

В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:

Официальный источник электронного документа содержит неточность: Постановление Правительства РФ N 323 принято 30.06.2004

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).

2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель
Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)
 
                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
_________ <*>   О   предоставлении   лицензии   на   осуществление
фармацевтической деятельности
_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________ срок действия с _____________
(наименование лицензирующего органа)
по ___________________
 

   (в ред. Приказов Росздравнадзора от 02.07.2008 N 5175-Пр/08, 
     от 22.11.2010 N 10609-Пр/10, от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
1. 
Организационно-правовая 
форма и полное         
наименование           
юридического           
лица/Фамилия, имя,     
отчество (в случае,    
если имеется), данные  
документа,             
удостоверяющего        
личность               
индивидуального        
предпринимателя        
                                   
2. 
Сокращенное            
наименование <*>  (если 
имеется)               
 
3. 
Фирменное наименование 
<*>                   
 
4. 
Место нахождения      
юридического лица;    
Место жительства      
индивидуального       
предпринимателя       
(с указанием почтового 
индекса)              
 
5. 
Почтовый адрес       
лицензиата/соискателя 
лицензии (с указанием 
почтового индекса)   
 
6. 
Вид 
обособленного 
объекта 
Адреса мест 
осуществления 
деятельности 
(с указанием 
почтового индекса)
 
Виды работ, 
осуществляемые 
на объекте 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
1. Организация 
оптовой торговли 
лекарственными 
средствами 
 
 
_____ <*> оптовая 
торговля лекарственными 
средствами для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных средств 
для медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
2. Аптечные организации: 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
2.1. Аптека готовых 
лекарственных форм 
 
 
_____ <*> розничная 
торговля лекарственными 
препаратами для медицинского 
применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
2.2. Аптека производственная 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> изготовление 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
2.3. Аптека производственная 
с правом изготовления 
асептических 
лекарственных препаратов 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными 
препаратами для 
медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> изготовление 
лекарственных препаратов 
для медицинского 
применения, в том числе 
асептических 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
2.4. Аптечный пункт 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
2.5. Аптечный киоск 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
______ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
3. Структурные подразделения 
медицинских 
организаций: 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
3.1. Аптека готовых 
лекарственных форм 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для медицинского 
применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
3.2. Аптека производственная 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> изготовление 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для медицинского 
применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
3.3. Аптека производственная 
с правом изготовления 
асептических лекарственных 
препаратов 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> изготовление 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения, 
в том числе асептических 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
3.4. Аптечный пункт 
 
 
_____ <*> розничная 
торговля лекарственными 
препаратами для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
3.5. Аптечный киоск 
 
 
_____ <*> розничная 
торговля лекарственными 
препаратами для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
4. Обособленные подразделения 
медицинских организаций, 
расположенные в сельских 
поселениях, в которых 
отсутствуют аптечные 
организации: 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
4.1. Центр (отделение) 
общей врачебной 
(семейной) практики 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение 
лекарственных препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
4.2. Амбулатория 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
4.3. Фельдшерский пункт 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
4.4. Фельдшерско-акушерский 
пункт 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
5. Индивидуальные 
предприниматели 
 
 
_____ <*> розничная торговля 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
 
 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов для 
медицинского применения 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
 
6. Иные организации, 
осуществляющие обращение 
лекарственных средств 
 
 
_____ <*> хранение лекарственных 
препаратов 
для медицинского применения
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
7.
 
Основной               
государственный      
регистрационный номер 
записи о             
государственной      
регистрации (для     
индивидуального      
предпринимателя),    
Государственный      
регистрационный номер 
(для юридического лица) 
Выдан ______________________       
         (орган, выдавший   
             документ)      
Дата выдачи __________      
Бланк: серия _____ N _______ 
8.
 
Данные документа,     
подтверждающего факт  
внесения сведений о   
юридическом лице в    
Единый государственный 
реестр юридических лиц 
или индивидуальном    
предпринимателе в     
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей      
9.
 
Идентификационный номер 
налогоплательщика 
 
10.
 
Наименование, код     
подразделения, адрес  
налоговой инспекции (с 
указанием почтового   
индекса)              
____________________________ 
Код подразделения __________ 
Адрес налоговой инспекции __ 
____________________________ 
11.
 
Данные документа о   
постановке соискателя 
лицензии на учет в   
налоговом органе     
Выдан ______________________ 
         (орган, выдавший   
             документ)      
Дата выдачи ________________ 
Бланк: серия _________ N ___ 
12.
 
Контактный телефон, 
факс соискателя    
лицензии/лицензиата 
 
13.
 
Адрес электронной  
почты (при наличии) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице __________________________________________________________,
           ФИО, должность руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение   к     лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
 

    Достоверность представленных документов подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                   ФИО, подпись
 
                                                       М.П.
 
                         Опись документов
 

    Настоящим удостоверяется, что _______________________________,
                                                ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
          наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________ представил, а лицензирующий
орган ____________________________________________________________
                   наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие   документы   для    предоставления    лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности
 
N 
п/п
 
        Наименование документа 
Кол-во 
листов
 
Дополнительно 
представлено
1 
Заявление
 
 
 
 
2 
Копии учредительных документов
 
 
 
 
3 
Документ, подтверждающий оплату 
государственной пошлины 
за предоставление лицензирующим     
органом лицензии
 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
4 
Копии документов, 
подтверждающих право 
собственности или иное 
законное основание 
использования 
помещений для осуществления 
лицензируемой деятельности 
(за исключением медицинских 
организаций); 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
5 
Копии документов, 
подтверждающих право 
собственности или иное 
законное основание 
использования оборудования 
для осуществления 
лицензируемой деятельности 
(за исключением медицинских 
организаций);
 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
6 
Копия санитарно-эпидемиологического 
заключения о соответствии 
помещений требованиям санитарных 
правил (за исключением медицинских 
организаций), выданного в 
установленном порядке; 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
7 
 Копии документов о высшем или среднем 
фармацевтическом образовании 
и сертификата специалиста - 
для осуществления фармацевтической 
деятельности в сфере обращения 
лекарственных средств для 
медицинского применения 
(за исключением обособленных 
подразделений медицинских организаций). 
 Копия документа о дополнительном 
профессиональном образовании в 
части розничной торговли 
лекарственными препаратами 
для медицинского применения - 
для осуществления фармацевтической 
деятельности в сфере обращения 
лекарственных средств для медицинского 
применения в обособленных 
подразделениях медицинских организаций
 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
8 
Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование         
 
 
 
9. 
Копия лицензии на осуществление 
медицинской деятельности 
(для медицинских организаций)
 
 
 
 
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 



    <*>    Копии    документов,    не    заверенные    нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.

    <**>  Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с
1 сентября 2011 г.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 06.04.2011 N 1785-Пр/11)
 
Документы сдал: _____________     Документы принял: ______________
_____________________________     ________________________________

   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись
 
                                               М.П.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

Регистрационный номер: __________________________     от _________
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)
 
                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                               РАЗВИТИЯ
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
       О переоформлении документа, подтверждающего наличие
            лицензии на фармацевтическую деятельность
 

   (в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
 
регистрационный N __________, выданного __________________________
                                               (наименование
                                          лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
 

    в связи с:

    ___    <*>    реорганизацией   юридического   лица   в   форме

    преобразования

    ___  <*>  изменением  наименования юридического лица или имени

    индивидуального предпринимателя

    ___  <*>  изменением  места  нахождения  юридического лица или

    места жительства индивидуального предпринимателя

    ___  <*>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого

    вида  деятельности  юридическим   лицом   или   индивидуальным

    предпринимателем

    ___  <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    ___  <*> продлением срока действия лицензии
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)

 
 
   Сведения о   
   лицензиате   
     Сведения о    
   правопреемнике  
1. 
Организационно-      
правовая форма и     
полное наименование  
юридического         
лица/Фамилия, имя,   
отчество (в случае,  
если имеется), данные 
документа,           
удостоверяющего      
личность             
индивидуального      
предпринимателя      
 
 
 
2. 
Сокращенное     
наименование <*> 
(если имеется)  
 
 
 
3. 
Фирменное наименование 
<*>                   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. 
Место нахождения   
юридического лица, 
Место жительства   
индивидуального    
предпринимателя (с 
указанием почтового 
индекса)           
 
 
 
5. 
Адреса мест           
осуществления         
лицензируемого вида   
деятельности (с       
указанием оснований   
использования         
помещений и оснований 
изменения адресов мест 
осуществления         
деятельности), виды   
обособленных объектов 
с указанием видов     
осуществляемых работ  
на объекте            
Адрес:           
_________________ 
Основание        
использования    
_________________ 
                 
                 
_________________ 
Вид обособленного 
объекта          
_________________ 
1. Адрес:          
___________________ 
Основание          
использования:     
___________________ 
Основание          
изменения:         
___________________ 
Вид обособленного  
объекта            
___________________ 
6. 
Почтовый адрес     
лицензиата (с      
указанием почтового 
индекса)           
 
 
 
7. 
Основной             
государственный      
регистрационный номер 
записи о             
государственной      
регистрации (для     
индивидуального      
предпринимателя),    
Государственный      
регистрационный номер 
(для юридического    
лица)                
 
 
 
8. 
Данные документа,     
подтверждающего факт  
внесения сведений о   
юридическом лице в    
Единый государственный 
реестр юридических лиц 
или индивидуальном    
предпринимателе в     
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей      
Выдан            
_________________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
    документ)    
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк: серия     
____________ N   
_________________ 
Выдан              
___________________ 
___________________ 
 (орган, выдавший  
      документ)    
Дата выдачи        
___________________ 
Бланк: серия       
____________ N     
___________________ 
9. 
Идентификационный 
номер            
налогоплательщика 
 
 
 
10. 
Наименование, код     
подразделения, адрес  
налоговой инспекции   
(с указанием почтового 
индекса)              
Код подразделения 
_________________ 
Адрес налоговой  
инспекции        
_________________ 
_________________ 
Код подразделения  
___________________ 
Адрес налоговой    
инспекции          
___________________ 
___________________ 
11. 
Данные документа о   
постановке лицензиата 
на учет в налоговом  
органе               
Выдан            
_________________ 
_________________ 
(орган, выдавший 
    документ)    
Дата выдачи      
_________________ 
Бланк: серия     
______________ N 
_________________ 
Выдан              
___________________ 
___________________ 
 (орган, выдавший  
      документ)    
Дата выдачи        
___________________ 
Бланк: серия       
________________ N 
___________________ 
12. 
Данные документа,     
подтверждающего факт  
внесения изменений в  
сведения о юридическом 
лице в Единый         
государственный реестр 
юридических лиц или   
индивидуальном        
предпринимателе в     
Единый государственный 
реестр индивидуальных 
предпринимателей      
Выдан                                
_____________________________________ 
_____________________________________ 
      (орган, выдавший документ)     
Дата выдачи                          
_____________________________________ 
Бланк: серия _______________ N       
_______________________              
13. 
Контактный телефон, 
факс лицензиата    
 
14. 
Адрес электронной  
почты (при наличии) 
 
 



    <*> Нужное указать.
 
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
                         предпринимателя
действующего на основании ________________________________________
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности.


    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200  рублей)  за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
 
"__" _______ 200_ г.      Руководитель
                          организации-заявителя __________________
                                                   ФИО, подпись
 
                                                       М.П.
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

           Герб РФ 
 
 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
   ИФНС/лицензиату   
 
и социального развития      
 
 
 
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
        д. 4, стр. 1 
 тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
    от     N
 
 
 

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
 
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
 
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
 
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

           Герб РФ 
 
 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
Соискателю лицензии/
 
 
    и социального развития
 
 
 
     лицензиату
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
        д. 4, стр. 1 
 тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
    от     N
 
 
 

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. отказать  в предоставлении   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушения  ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической    деятельности,   утвержденного   Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля   2006   г.   N   416
(акт  проверки    возможности    выполнения  соискателем  лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

           Герб РФ 
 
 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
    ИФНС/лицензиату    
 
    и социального развития
 
 
 
 
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
        д. 4, стр. 1 
 тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
    от     N
 
 
 

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.  N  416  "Об     утверждении    Положения   о    лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской Федерации от  30  июня  2004  г. N  323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере  здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

           Герб РФ 
 
 
 
 
 
Министерство здравоохранения 
 
      Лицензиату       
 
    и социального развития
 
 
 
 
 
 
     Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА 
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ 
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
109074, Москва, Славянская пл., 
        д. 4, стр. 1 
 тел.: 298 46 28, 298 46 11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
______________ N __________
 
 
 
 
 
 
На N ___________ от _______
 
 
 
 
 
 
 
 
Выписка из Приказа Росздравнадзора
 
 
 
 
    от     N
 
 
 

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001
г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании
фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития":
 
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии    на   осуществление    фармацевтической    деятельности
N ______________ сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
 
Причины отказа:
-  нарушения  ст.  _____________  Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
-    нарушения   пунктов   _______________________   Положения   о
лицензировании    фармацевтической   деятельности,   утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
 
Выписка верна.
 
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _____________       _____________
                                   (подпись)             (ФИО)
 
Исполнитель (ФИО, телефон)
 
 
 

Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

                                         В Федеральную службу
                                          по надзору в сфере
                                     здравоохранения и социального
                                               развития
 
                                     Полное наименование заявителя
 
Исх. N _________
от "__" ________ 200_ г.
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
                  фармацевтической деятельности
 
  (в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
 
__________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата)
__________________________________________________________________
                  (место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________

   (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
 
просим выдать выписку из реестра лицензий.
 
Руководитель организации заявителя ______________    ____________
                                      (подпись)        (Ф.И.О.)

    М.П.
 


<*>   Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный  документ,
подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14   Федерального   закона   от   8   августа  2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
 
 
 

Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 

                                        В Федеральную службу
                                          по надзору в сфере
                                     здравоохранения и социального
                                               развития
 
                                     Полное наименование заявителя
 
Исх. N _________
от "__" ________
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
 наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
 
  (в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)
 
__________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица/индивидуального
                         предпринимателя)
__________________________________________________________________
       (место нахождения юридического лица/индивидуального
                         предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (идентификационный номер налогоплательщика)
 
просит  выдать  дубликат  документа,    подтверждающего    наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)
 
Руководитель организации заявителя ______________    _____________
                                      (подпись)        (Ф.И.О.)

    М.П.
 



   <*>   Лицензиат   прилагает   к   заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 22.11.2010 N 10609-Пр/10)