Зарегистрировано в Минюсте РФ 7 октября 2011 г. N 21997
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 июля 2011 г. N 363
О ПЕРЕЧНЕ ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТСЯ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, И О ТИПОВОЙ ФОРМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587) и пунктами 5.2.28.73 и 5.2.28.79 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст. 2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777; N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N 19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41, ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст. 1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411, ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151) приказываю:
1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.
2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.
Министр
Э.С.НАБИУЛЛИНА
Приложение N 1
к Приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г. N 363
ПЕРЕЧЕНЬ ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, УКАЗЫВАЕМЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.
2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.
3. Адрес фактического пребывания заявителя.
4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
6. Выбранный заявителем банк.
7. Код отделения выбранного заявителя банка.
8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.
9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).
10. Номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованного лица в системе медицинского страхования (при наличии).
11. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС).
12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.
13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).
14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).
15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.
16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста).
17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.
18. Способ обработки персональных данных заявителя (сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение).
19. Дата подачи заявления.
21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.
22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).
23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.
24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.
25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.
26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).
27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрих-код).
Приложение N 2
к Приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г. N 363
(Типовая форма)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________ 3. Пол ___________________________________________________________ 4. Место рождения ________________________________________________ (страна, республика/край/область, район, населенный пункт) 5. Адрес места жительства (регистрации) __________________________ (индекс, страна, республика/ __________________________________________________________________ край/область, район, населенный пункт) __________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 6. Адрес фактического пребывания _________________________________ (индекс, страна, республика/край/ __________________________________________________________________ область, район, населенный пункт) __________________________________________________________________ (улица, дом, строение, корпус, квартира) 7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) __________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ серия ____ N ______ выдан "__" _______________года _______________ __________________________________________________________________ (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________ 10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) ___________________ 11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) ___________________________________________________ 12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ___________ 13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ______________ 14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) _________________________________________________________ 15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) ______ 16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) __________________________________ 17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**> ________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) __________________________________________________________________ (основание предоставления соответствующей льготы) 18. Сведения о законном представителе заявителя __________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) __________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) __________________________________________________________________ (контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)) __________________________________________________________________ (подпись законного представителя (для физических лиц)) 19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное _____________________________________ (указать причину) Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179). На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ___________________________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) ____________________ Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) ________________________________________________ Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648). С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: __________________________________ __________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подписьЗаполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________________________ Должность ________________________________________________________ Дата приема заявления ____________________________________________ Код пункта приема заявления ___________________ М.П. Серия заявления _______________________________ Номер заявления _______________________________ Штрих-код
________________________________ <*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста. <**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".