Приказ Минфина РФ от 01.07.2009 N 67Н

"Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования"
Редакция от 20.12.2012 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минфина РФ от 29.08.2014 N 87Н»
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июля 2009 г. N 14427


МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 1 июля 2009 г. N 67н

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

(в ред. Приказов Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н, от 20.12.2012 N 167н)

Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю:

1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3).

2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН

Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

__________________________________________________________________
                    (наименование страховщика)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
          о заключении договора обязательного страхования
              гражданской ответственности владельцев
                       транспортных средств
 
   (в ред. Приказов Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н,
            от 20.12.2012 N 167н)
 
1. Страхователь __________________________________________________
               (полное наименование юридического лица или фамилия,
                          имя, отчество <*> гражданина)
_____________________________________ ____________________________
     (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _______ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ __________
      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)
___________________________ ____________ _____ ________ __________
    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)
Телефон __________________________________________________________
    Прошу    заключить    договор    обязательного   страхования в
соответствии  с  Федеральным  законом "Об обязательном страховании
гражданской  ответственности  владельцев  транспортных средств" на
срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник ______________________________________________________
                   (полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
________________________________________ _________________________
        (дата рождения гражданина)        (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _______ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия)   (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ __________
      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)
___________________________ ____________ _____ ________ __________
    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства __________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
Год изготовления транспортного средства __________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ ________
                                               (кВт)       (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг _______________________________
                               (для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест _____________________________________
                          (для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N _______________
Документ о регистрации транспортного средства ____________________
                                            (паспорт транспортного
__________________________________________________________________
   средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, 
 технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
   (серия)      (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
Документ,   содержащий   сведения   о   соответствии транспортного
средства   обязательным   требованиям   безопасности  транспортных
средств  (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон
о  прохождении государственного технического осмотра транспортного
средства)
____________   ____________      __________________ месяц ____ год
 (серия)        (номер)     (срок очередного технического осмотра)
(в  ред.  Приказов Минфина РФ от 02.08.2011 N 91н, от 20.12.2012 N
167н)
 
Транспортное  средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
    1) личная
    2) учебная езда
    3) такси
    4) дорожные и специальные транспортные средства
    5) прочее
Класс,   зависящий   от   наличия   страховых  выплат, присвоенный
собственнику транспортного средства ______________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства ____________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено   условие   о   том,   что к управлению транспортным
средством допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
    любые водители (без ограничений) 
 
    только следующие водители        
       
 
N
Фамилия,
  Дата
Пол
 Водительское
Стаж
  Количество
 Класс,
п
  имя,
рождения
 
удостоверение
 
  страховых
зависящий
/
отчество
 
 
(серия, номер)
 
   случаев
   от
п
 
 
 
 
 
  в течение
 наличия
 
 
 
 
 
 
    срока
страховых
 
 
 
 
 
 
  действия
 выплат 
 
 
 
 
 
 
 предыдущего
 
 
 
 
 
 
 
  договора
 
 
 
 
 
 
 
обязательного
 
 
 
 
 
 
 
 страхования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4. Транспортное средство будет использоваться
           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
           с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
 
Предыдущий    договор    обязательного    страхования  гражданской
ответственности   владельцев   транспортных   средств  в отношении
указанного транспортного средства _____________ __________________ 
                                     (серия)                 
_______________________, страховщик ____________________.
        (номер)
5. Иные сведения _________________________________________________
    Правила  обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
                   (серия)      (номер)
    Перечень  представителей  страховщика  в  субъектах Российской
Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
получил.
 
Страхователь ____________________ (_____________________________)
                   (подпись)                 (ф.и.о.)
 
                                    "__" _________________ 20__ г.
                                     (дата заполнения заявления)
 
6. Страховая премия
 
Базовая 
ставка
 
 
 
Коэффициент
территории 
преимущественного
использования
транспортного
средства
наличия 
или
отсутствия
страховых
выплат
возраста 
и стажа
водителей
сезонного 
использования
транспортного
средства
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
краткосрочного 
страхования
мощности двигателя 
легкового
автомобиля
применяемый при грубых 
нарушениях условий
страхования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Особые отметки ________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Страховщик/
представитель страховщика _______________ (____________________)
                             (подпись)          (ф.и.о.)
 
                                    "__" _________________ 20__ г.
                                     (дата заполнения заявления)
 

     <*> Отчество указывается при наличии.
 
 
 

Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

__________________________________________________________________
                    (наименование страховщика)
 
             СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
       обязательного страхования гражданской ответственности
                  владельцев транспортных средств
 
Срок действия договора с __ ч. __ мин.          "__" _____ 20__ г.
                       по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" _____ 20__ г.
 
Страхование  распространяется  на страховые случаи, произошедшие в
период   использования   транспортного   средства  в течение срока
действия  договора  с  _________  20__  г.  по ________ 20__ г., с
_______  20__  г.  по  ________  20__  г.,  с _________ 20__ г. по
________ 20__ г.
 
1. Страхователь __________________________________________________
               (полное наименование юридического лица или фамилия,
                           имя, отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства _______________________________
                                        (полное наименование 
__________________________________________________________________
     юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства _____________________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
Паспорт   транспортного   средства,   свидетельство  о регистрации
транспортного  средства,  технический  паспорт,  технический талон
(либо аналогичный документ): _____________________________________
                                 (вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства ______
3. Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению 
транспортным средством
 
лиц, допущенных к управлению транспортным средством  
       
 
 N 
п/п
 Лица, допущенные к управлению 
транспортным средством
(фамилия, имя, отчество <*>)
 Водительское удостоверение 
(серия, номер)
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4.  Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении
каждого  страхового  случая  (независимо  от  количества страховых
случаев   в   течение   срока   действия   договора  обязательного
страхования)  обязуется  возместить  потерпевшим причиненный вред,
составляет:
    в  части  возмещения  вреда,  причиненного  жизни или здоровью
каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
    в  части  возмещения  вреда, причиненного имуществу нескольких
потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
    в   части   возмещения   вреда,  причиненного имуществу одного
потерпевшего, не более 120 тыс. рублей.
5.  Страховой  случай  -  наступление  гражданской ответственности
владельца   транспортного   средства   за  причинение вреда жизни,
здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного
средства,   влекущее   за   собой   в   соответствии   с договором
обязательного   страхования   обязанность  страховщика осуществить
страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ______ рублей.
8. Особые отметки ________________________________________________
Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.
 
Страхователю  выданы Правила обязательного страхования гражданской
ответственности    владельцев    транспортных    средств, перечень
представителей   страховщика   в   субъектах  Российской Федерации
согласно  приложению  и  2 бланка извещения о дорожно-транспортном
происшествии.
 
Страхователь:                Страховщик/представитель страховщика:
_________________            __________ (________________________)
    (подпись)                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
 
                  "__" __________________ 20__ г.
                       (дата выдачи полиса)
 
Оборотная  сторона  страхового  полиса  обязательного  страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства
 
Особые отметки (продолжение): ____________________________________
__________________________________________________________________
 

     <*> Отчество указывается при наличии.
 
 
 
Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
 
__________________________________________________________________
      (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства
                       связи и время работы)
 
    Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
 
 Наименование 
субъекта
Российской
Федерации
 Почтовый адрес, 
местонахождение
Наименование 
представителя
 Средства 
связи
Время 
работы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н

__________________________________________________________________
 (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
 
                             СВЕДЕНИЯ
                    об обязательном страховании
        гражданской ответственности владельцев транспортных
           средств по договору обязательного страхования
                    _________ ________________
                     (серия)      (номер)
 
1. Страхователь __________________________________________________
               (полное наименование юридического лица или фамилия,
                         имя, отчество <*> гражданина)
______________________________ ___________________________________
  (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)
_______________________________________________ _______ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ __________
      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)
___________________________ ____________ _____ ________ __________
    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник ______________________________________________________
                   (полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
______________________________ ___________________________________
  (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)
_______________________________________________ _______ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)   (номер)
    либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ ________________________________________ __________
      (индекс) (государство, республика, край, область)  (район)
___________________________ ____________ _____ ________ __________
    (населенный пункт)        (улица)    (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства _____________________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
Год изготовления _________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ____________________
                                            (паспорт транспортного
__________________________________________________________________
  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, 
 технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
  (серия)     (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
    а) о владельцах транспортного средства
Срок 
страхования
Срок, 
в течение
которого
владелец
допущен
к управлению
транспортным
средством
Ф.И.О. 
владельцев,
допущенных
к управлению
транспортным
средством
Дата 
рождения
Водительское 
удостоверение
1 
2 
3 
4 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   Количество и характер 
страховых случаев
     Страховые выплаты 
Класс, 
зависящий
от наличия
страховых
выплат
на дату
заключения
договора
урегулированных
находящихся 
на
рассмотрении
осуществленные
предстоящие 
(заявленные,
но не
оплаченные)
ущерб 
имуществу
ущерб 
жизни
и
здоровью
6 
7 
8 
9 
10 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    б) о транспортном средстве
   Срок 
страхования
    Количество и характер 
страховых случаев
    Страховые выплаты 
  Класс, 
зависящий
от наличия
страховых
выплат
урегулированных 
находящихся 
на
рассмотрении
осуществленные
предстоящие 
(заявленные,
но не
оплаченные)
ущерб 
имуществу
 ущерб 
жизни
и
здоровью
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страховщик ______________ (___________________________)
              (подпись)            (ф.и.о.)
 
                                        "__" _____________ 20__ г.
                                            (дата составления)
 
М.П.                                    "__" _____________ 20__ г.
                                               (дата выдачи)
 

     <*> Отчество указывается при наличии.