Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172ФС

"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере транспорта в процессе лицензирования"
Редакция от 16.04.2012 — Документ утратил силу, см. «Приказ Ространснадзора от 05.06.2012 N АК-444ФС»

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ
от 16 апреля 2012 г. N АК-172фс

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728) и постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 398 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере транспорта" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3345; 2006, N 15, ст. 1612; N 41, ст. 4256; N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 52, ст. 6472; 2008, N 26, ст. 3063; N 31, ст. 3743; N 46, ст. 5337, 5349; 2009, N 6, ст. 738, N 13, ст. 1558, N 18 (часть II), ст. 2249; N 30, ст. 3823; N 33, ст. 4081; N 36, ст. 4361; N 51, ст. 6332; 2010, N 25, ст. 3170; N 26, ст. 3350; 2011, N 10, ст. 1381; N 14, ст. 1935; N 22, ст. 3187; N 26, ст. 3804; N 38, ст. 5389) приказываю:

1. Утвердить типовые формы согласно перечню:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) (Приложение N 2).

1.3. Опись (Приложение N 3).

1.4. Заявление (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о принятии решения о предоставлении лицензии, о переоформлении лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление о принятии решения об отказе в предоставлении лицензии, в переоформлении лицензии (Приложение N 6).

1.7. Уведомление о приостановлении действия лицензии (Приложение N 7).

1.8. Уведомление о возобновлении действия лицензии (Приложение N 8).

1.9. Уведомление об аннулировании лицензии (Приложение N 9).

1.10. Предписание об устранении выявленных нарушений (Приложение N 10).

1.11. Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий (Приложение N 11).

1.12. Выписка из реестра лицензий (Приложение N 12).

1.13. Перечень судов и иных плавучих сооружений, которые будут использоваться для осуществления (Приложение N 13).

1.14. Перечень производственных объектов (гидротехнических сооружений, причала (причалов), крытых и открытых грузовых складов, нефтебаз, бункеровочных баз, подъемно-транспортного оборудования, плавучих кранов, судов-бункеровщиков и иных плавучих объектов), используемых при осуществлении погрузочно-разгрузочной деятельности (Приложение N 14).

1.15. Приложение к Лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров (Приложение N 15).

1.16. Приложение к Лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (Приложение N 16).

1.17. Приложение к Лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах (Приложение N 17).

1.18. Приложение к Лицензии на деятельность по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) (Приложение N 18).

2. Территориальным управлениям Ространснадзора с момента вступления данного приказа в действие принимать документы в соответствии с утвержденными формами.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель
А.И.КАСЬЯНОВ

Приложение N 1
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

В    
  (наименование органа лицензирования)  
Исх. N ____________    
дата "__" _________ 20__ г.    
     

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

1. На осуществление вида деятельности

 
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")  
2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:  
(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными грузами)
 
 
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя
8. Юридический адрес/Почтовый адрес с указанием индекса
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
Телефон (с указанием кода города) Телефакс
E-mail
Приложение: документы на ______ листах.        
           
  Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:  
           
  Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)        
    (подпись)   (расшифровка подписи)  
  "__" _____________ 20__ г. МП      
           

Приложение N 2
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

В    
  (наименование органа лицензирования)  
Исх. N ____________    
дата "__" _________ 20__ г.    
     

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ)

1. На осуществление деятельности

 
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")  
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ:  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
3. Класс опасного груза
 
 
4. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
5. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6. Фирменное наименование юридического лица
7. Адрес места нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя
8. Юридический адрес/Почтовый адрес с указанием индекса
9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):
12. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
Телефон (с указанием кода города) Телефакс
E-mail
Приложение: документы на ______ листах.        
           
  Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:  
           
  Руководитель организации (Индивидуальный предприниматель)        
    (подпись)   (расшифровка подписи)  
  "__" _____________ 20__ г. МП      
           

Приложение N 3
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

ОПИСЬ
документов, представленных в
______________________________________
наименование органа, осуществляющего лицензирование
от ________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
к заявлению на ____________________________________________________________
причина подачи заявления (предоставление, переоформление
___________________________________________________________________________
лицензии и вид деятельности)

N п/п Наименование документа Кол-во стр.
1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
...
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)           "__" _________ 20__ г.  
  должность   подпись   ФИО    
МП              
Документы сдал:  
     
  должность, фамилия, инициалы и подпись лица, сдавшего документы  
     
  Документы принял:  
     
  (должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего документы)  
     
  Вх. N ___________ "__" __________ 20__ г.  

Приложение N 4
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

Дата _________________      
         
  Регистрационный N ____   (наименование органа лицензирования)  
         
         

ЗАЯВЛЕНИЕ

           
1. О выдаче копии лицензии     3. О прекращении действия лицензии      
             
2. О выдаче дубликата лицензии            
             

(нужное отметить)

2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии:
 
   
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
4. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
5. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Приложение на ____ листах.          
             
  Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю:          
             
  (наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)   (подпись)   (инициалы и фамилия)  
             
  М.П.          
             

Приложение N 5
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

                            Кому: ________________________________
                                      (указывается должность
                                         и ФИО руководителя
                                  ________________________________
                                     юридического лица или ФИО
                                  индивидуального предпринимателя,
                                  ________________________________
                                     наименование юридического
                                       лица и почтовый адрес)
 
                       Уведомление
           о принятии решения о предоставлении лицензии,
                   о переоформлении лицензии
 
 Уведомляем, что приказом ________________________________________
         (наименование лицензирующего органа)
от "__" ___________ 20__ г. N __ принято решение о _______________
             (указывается полное и
__________________________________________________________________
 (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное
__________________________________________________________________
 наименование  юридического  лица,  фамилия, имя и (в случае, если
имеется)
__________________________________________________________________

     отчество индивидуального предпринимателя)
лицензии на осуществление _______________________________________.
        (перечень работ и услуг, составляющих
         лицензируемый вид деятельности)
 
_________________________  _________ ____________________________
 (наименование должности   (подпись)     (инициалы и фамилия)
 уполномоченного лица
 лицензирующего органа)
 
 
 

Приложение N 6
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

                            Кому: ________________________________
                                     (указывается должность
                                       и ФИО руководителя
                                  ________________________________
                                     юридического лица или ФИО
                                  индивидуального предпринимателя,
                                  ________________________________
                                     наименование юридического
                                      лица и почтовый адрес)
 
                          Уведомление
       о принятии решения об отказе в предоставлении лицензии,
                      в переоформлении лицензии
 
 Уведомляем, что приказом ________________________________________
         (наименование лицензирующего органа)
от "__" ___________ 20__ г. N __ принято решение об отказе в _____
__________________________________________________________________
 (указывается  полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное
наименование,
  в   том   числе   фирменное   наименование юридического лица или
фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
лицензии на осуществление _______________________________________.
                           (перечень работ и услуг, составляющих
                               лицензируемый вид деятельности)
Основания отказа:
__________________________________________________________________
 (указываются   основания   отказа   в  соответствии с Федеральным
законом  от  04.05.2011  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"),
__________________________________________________________________
 а   также   реквизиты   акта   проверки   соискателя  лицензии, в
соответствии
__________________________________________________________________
  с которым выявлена невозможность выполнения соискателем лицензии

     лицензионных требований и условий)
 
_________________________  __________ ____________________________
 (наименование должности    (подпись)     (инициалы и фамилия)
 уполномоченного лица
 лицензирующего органа)
 
 
 

Приложение N 7
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

                            Кому: ________________________________
                                     (указывается должность
                                       и ФИО руководителя
                                  ________________________________
                                      юридического лица или ФИО
                                  индивидуального предпринимателя,
                                  ________________________________
                                     наименование юридического
                                      лица и почтовый адрес)
 
                          Уведомление
                 о приостановлении действия лицензии
 
__________________________________________________________________
 (наименование     юридического     лица     или   индивидуального
предпринимателя)
 
В соответствии с решением __________ суда от ________ N дела _____
                      (наименование суда)
лицензирующим органом ____________________________________________
__________________________________________________________________
 (указывается  название  территориального  управления  Федеральной
службы      по надзору в сфере транспорта)
принято решение о приостановлении действия лицензии серии ________
N ____, приказ N _____ от ________________
Сообщаем Вам о том, что действие указанной лицензии приостановлено
до "__" _______ 20__ года
Уведомляем  Вас  о  том,  что  основания  приостановления действия
лицензии указаны в судебном решении.
Вы имеете право обжаловать приказ от ___________ N _______________
в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
 
_________________________  __________ ____________________________
 (наименование должности    (подпись)           (ФИО)
 уполномоченного лица
 лицензирующего органа)
 
 
 

Приложение N 8
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

                            Кому: ________________________________
                                       (указывается должность
                                         и ФИО руководителя
                                  ________________________________
                                      юридического лица или ФИО
                                  индивидуального предпринимателя,
                                  ________________________________
                                      наименование юридического
                                        лица и почтовый адрес)
 
                          Уведомление
                 о возобновлении действия лицензии
 
__________________________________________________________________

   (наименование    юридического    лица    или    индивидуального
предпринимателя)
 
Настоящим  уведомляю  Вас,  что действие лицензии серии ________ N
___________ возобновляется с "__" ____________ 20__ г.
Приказ лицензирующего органа от "__" _____________ г. N __________
 
_________________________     ___________    _____________________
 (наименование должности       (подпись)             (ФИО)

   уполномоченного лица
  лицензирующего органа)
 
 
 

Приложение N 9
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

                                          Наименование организации
                                          Почтовый индекс и адрес
                                          организации
 
                          УВЕДОМЛЕНИЕ
                    об аннулировании лицензии
 
__________________________________________________________________

   (наименование    юридического    лица    или    индивидуального
предпринимателя)
 
В соответствии с решением _____________ суда от ______ N дела ____
                        (наименование суда)
лицензирующим органом ____________________________________________
__________________________________________________________________

   (указывается  название  территориального управления Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта)
принято     решение     об     аннулировании     лицензии    серии
___________________________  N  ____, приказ от ________________ N
________
Уведомляем Вас о том, что основания аннулирования лицензии указаны
в судебном решении.
Вы   имеете   право   обжаловать   приказ   от  ________________ N
___________________
в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
 
_________________________     __________    ______________________
 (наименование должности      (подпись)            (ФИО)

   уполномоченного лица
  лицензирующего органа)
 
 
 

Приложение N 10
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

ПРЕДПИСАНИЕ N _____
об устранении выявленных нарушений

"__" _____________ 20__ г. г. ______________

В результате проверки

   
  (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) актом от "__" ___________ 20__ г. N ____ установлены нарушения лицензионных требований при осуществлении  
     
     
  (указать вид деятельности)  
     

На основании Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" предписываю осуществить мероприятия по устранению следующих нарушений:

N п/п Краткое изложение выявленных нарушений с указанием нормативного правового акта, требования которого нарушены Срок устранения нарушений
Официальный ответ на предписание предоставить в срок до          
  в Федеральную службу по надзору в сфере транспорта по адресу:  
             
  (наименование должности)   (подпись)   (расшифровка подписи)  
             
  М.П.          

Приложение N 11
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

                              ____________________________________
                              (наименование органа лицензирования)
                              ____________________________________
                              от _________________________________
                                  (указывается должность и ФИО
                                  руководителя юридического лица,
                              ____________________________________
                               наименование юридического лица, или
                              ФИО индивидуального предпринимателя,
                                 ИНН, или ФИО физического лица,
                              ____________________________________
                                   почтовый адрес, телефон,
                                   адрес электронной почты)
 
                           Заявление
           о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
 
 Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий ___________
               (указывается
__________________________________________________________________
 полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения
__________________________________________________________________
 юридического  лица;  указывается  фамилия,  имя и (в случае, если
имеется)   отчество,   почтовый   адрес   места   жительства   для
индивидуального предпринимателя)
 
__________________________   ____________    _____________________
  (наименование должности     (подпись)              (ФИО)
 руководителя юридического
          лица)
 
"__" ___________ 20__ г.           М.П.
 
 
 

Приложение N 12
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

Кому:  
  (указывается должность
  и ФИО руководителя
  юридического лица,
   
  наименование юридического лица,
  или ФИО индивидуального
  предпринимателя, или ФИО
  физического лица,
   
  почтовый адрес, адрес
  электронной почты)

ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

1. Вид деятельности:
   
   
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/сокращенное наименование/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ИНН
3. Место нахождения, юридический адрес/ место регистрации индивидуального предпринимателя
4. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
5. Серия и номер лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии
6. Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
7. Срок действия лицензии
8. Основание и дата прекращения действия лицензии
9. Основание и дата аннулирования лицензии
10. Основание, дата приостановления и возобновления лицензии
           
  (наименование должности уполномоченного лица лицензирующего органа)   (подпись)   (ФИО)  
             
  М.П.          

Приложение N 13
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

ПЕРЕЧЕНЬ СУДОВ И ИНЫХ ПЛАВУЧИХ СООРУЖЕНИЙ,
КОТОРЫЕ БУДУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
_____________________
наименование лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

Название или N судна Тип и назначение судна Собственник судна Судовладелец Основания использования судна. Наименование и срок действия документа и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ N ИМО или Идентификационный номер Наименование классификационного органа, регистровый номер и класс судна Заявляемый вид работ для данного судна Пассажиро-вместимость (чел.), свидетельство о пригодности (допущении) к перевозке опасных грузов
Суда самоходные грузовые или пассажирские
Буксиры (толкачи)
Суда несамоходные грузовые или пассажирские
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)           "__" ______ 201_ г.  
  должность   подпись   ФИО    
МП              

Приложение N 14
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ (ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ, ПРИЧАЛА (ПРИЧАЛОВ), КРЫТЫХ И ОТКРЫТЫХ ГРУЗОВЫХ СКЛАДОВ, НЕФТЕБАЗ, БУНКЕРОВОЧНЫХ БАЗ, ПОДЪЕМНО-ТРАНСПОРТНОГО ОБОРУДОВАНИЯ, ПЛАВУЧИХ КРАНОВ, СУДОВ-БУНКЕРОВЩИКОВ И ИНЫХ ПЛАВУЧИХ ОБЪЕКТОВ), ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________
наименование лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

Название производственного объекта Собственник объекта Арендатор объекта Основания использования объекта (наименование и срок действия документа) Тип и назначение объекта N свидетельства о регистрации опасного производственного объекта Адрес (место) нахождения производственного объекта
Гидротехнические сооружения, причал (причалы), крытые и открытые грузовые склады
             
             
Нефтебаза, бункеровочная база
             
             
Плавучие краны, бункеровочные станции, суда-бункеровщики и другие плавучие объекты
             
             
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)           "__" ______ 201_ г.  
  должность   подпись   ФИО    
МП              

Приложение N 15
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,  
   
морским транспортом пассажиров -  
   
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)  
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г. N _____  

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:

N п/п Тип судна. Название или бортовой номер судна N ИМО или Идентификационный номер судна Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ___) (Бербоут-чартер/ договор аренды от ____ N ___ до ____) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности Допустимая пассажиро-вместимость (чел.)
Наименование филиала (при наличии)
1.
2.
3.
           
  (должность уполномоченного лица)   (подпись уполномоченного лица)   (ФИО)  
             
  М.П.          

Приложение N 16
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,  
   
морским транспортом опасных грузов  
   
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)  
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г. N _____  

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:

N п/п Тип судна. Название или бортовой номер судна N ИМО или Идентификационный номер судна Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ____) (Бербоут-чартер/ договор аренды от ____ N ___ до ____) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности Класс опасных грузов, допущенный к перевозке данным судном
Наименование филиала (при наличии)
1.
2.
3.
           
  (должность уполномоченного лица)   (подпись уполномоченного лица)   (ФИО)  
             
  М.П.          

Приложение N 17
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к  
   
опасным грузам на внутреннем водным транспортом, морских портах  
   
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)  
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г. N _____  

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:

N п/п Название производственного объекта Адрес (место) нахождения производственного объекта Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ____) (договор аренды N ___ от ______ до ________) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности Класс опасных грузов, допущенный к перегрузке на данном производственном объекте
Наименование филиала (при наличии)
1.
2.
3.
           
  (должность уполномоченного лица)   (подпись уполномоченного лица)   (ФИО)  
             
  М.П.          

Приложение N 18
к приказу Ространснадзора
от 16.04.2012 N АК-172фс

Приложение к ЛИЦЕНЗИИ серия _____ N _________

от "__" __________ 201_ г.

На осуществление деятельности по осуществлению буксировок морским  
   
транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность  
   
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или  
   
индивидуального предпринимателя)  
   
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)  
выданной на основании решения лицензирующего органа от "__" _______ 201_ г. N _____  

Перечень объектов, используемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности:

N п/п Тип судна. Название или бортовой номер судна N ИМО или Идентификационный номер судна Основание использования: (свидетельство о праве собственности N ____) (Бербоут-чартер/ договор аренды от ____ N ___ до ____) и срок действия свидетельства о праве плавания под флагом РФ Выполняемый вид работ в составе лицензируемого вида деятельности Класс опасных грузов, допущенный к перевозке данным судном
Наименование филиала (при наличии)
1.
2.
3.
           
  (должность уполномоченного лица)   (подпись уполномоченного лица)   (ФИО)  
             
  М.П.