Зарегистрировано в Минюсте России 2 августа 2012 г. N 25076
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 2012 г. N 11н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ
В соответствии с Правилами единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6577; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 1;
расписки-уведомления о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 2;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 3;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 4;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 5;
справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о страховом стаже застрахованного лица и размере получаемой им пенсии согласно приложению N 6.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 марта 2010 г. N 16723).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Фамилия___________________________________________________________
Имя____________________ Отчество (при наличии) ___________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________Гражданство ______________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________ серия, номер __________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ _________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) Адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ __________________________________________________________________
(почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ___ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства _________ __________________________________________________________________
(заполняется на русском языке и языке государства проживания) Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации <2> ____________________________________________________ почтовый адрес места жительства) Телефон __________________________________________________________ Являюсь получателем:(сделать отметки в соответствующих квадратах):
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | |
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
путем зачисления на счет N ______________________________________, открытый в _______________________________________________________ _________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
__________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
_________________________________________________________________: (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
________________________________________________________________ , (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя __________________________________________________________________ _________________________________________________________________; адрес места жительства в Российской Федерации ____________________ _________________________________________________________________; (почтовый адрес места жительства) адрес места пребывания в Российской Федерации ____________________ _________________________________________________________________;
(почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___
_________________________________________________________________;
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя ______________________________
_________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование _________ серия, номер ________ дата выдачи _________
орган, выдавший документ ________________________________________;
документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование _____________________________________________________
номер ________________________ дата выдачи _______________________
орган, выдавший документ _________________________________________
_________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации
или лица, ее представляющего _____________________________________
___________________________ ________________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
(его представителя))
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
пребывания.
<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами
территории Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем
застрахованного лица.
<4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
пребывания.
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Расписка-уведомление о регистрации заявления
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица <1> __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного
лица, и документы, представленные с заявлением:
Если указанные документы будут представлены не позднее __________, (дата) днем обращения за единовременной выплатой считается дата приема заявления, а при направлении заявления по почте - дата, указанная на почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи по месту отправления.
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною получена. ____________________________ ________________________________ (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица уведомления) (его представителя)) Мною получено разъяснение о том, какие документы необходимо представить дополнительно и в какой срок. ____________________________ ___________________________________ (дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица (его представителя)) Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, направлена обратившемуся лицу <2>:
Отметка о получении дополнительно представленных документов к заявлению __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица Регистрационный номер заявления __________________________________ Дата приема заявления ____________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета____________________ дополнительно представлены документы:
О приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а): ____________________________ ___________________________________ (дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица (его представителя)) О получении дополнительно представленных документов обратившееся лицо уведомлено:
<1> Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации в двух экземплярах. <2> Заполняется работником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации.
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма Решение территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о назначении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета
застрахованного лица
__________________________ N _________
(дата вынесения решения)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета __________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________, зарегистрированное _____________________ N ______________________, (дата) (выплатное дело N ______) и на основании подпункта "_____________" (указывается номер подпункта) пункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений в размере______________________ руб. ______ коп. Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Решение
территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
в специальной части индивидуального лицевого
счета застрахованного лица
__________________________ N _________
(дата вынесения решения)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета __________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________, зарегистрированное _____________________ N ______________________, (дата) (выплатное дело N __________________) и принял решение об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по следующим основаниям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. При несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может быть обжаловано в ________________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
и/или в суде.
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Решение
территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации о доплате к единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого счета застрахованного лица __________________________ N _________ (дата вынесения решения) __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты
Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
принял решение о доплате к единовременной выплате средств
пенсионных накоплений ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
(выплатное дело N ____________) в размере ___________________ руб.
_______ коп.
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ____________________________________ N _________ (число, месяц, год выдачи справки) Справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о страховом стаже застрахованного лица и размере получаемой им пенсии __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________ на дату обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации _____________________________________________ (дата) является получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах)
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | |
страховой стаж ______ лет ________ мес. _______ дней /отсутствует; (нужное заполнить/подчеркнуть) размер страховой части трудовой пенсии по старости составляет _____________ руб. _____ коп. Справка выдана на основании сведений, имеющихся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в соответствии с подпунктом "д" пункта 10 Правил единовременной выплаты средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047. Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.