Распоряжение Правительства РФ от 16.02.2013 N 196-Р

"Об утверждении формы заявления об участии в государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом"
Редакция от 16.02.2013 — Не действует Перейти в действующую
Показать изменения

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 февраля 2013 г. N 196-р

Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ

Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
       ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ
   СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
           СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ
 
Заявление N ______ принято в _____________________________________
                             (наименование уполномоченного органа)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
              

Место
для фото
35 x 45 мм


                
    Оформление свидетельства    
РАЗРЕШАЮ
Начальник (руководитель)
________________________________
(наименование уполномоченного
органа)
___________ __________________
(подпись) (фамилия)
 
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию
содействия   добровольному   переселению   в  Российскую Федерацию
соотечественников,  проживающих  за  рубежом,  утвержденной Указом
Президента  Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее -
Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
__________________________________________________________________
  (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении
__________________________________________________________________
               разрешения на временное проживание)
 
                      Сведения о заявителе
 
1. Фамилия _______________________________________________________
Имя (имена) ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
                              (если имеется)
Примечание.   Фамилия,   имя   (имена)   и  отчество указываются в
соответствии  с  документом,  удостоверяющим  личность.  В  случае
изменения  фамилии,  имени (имен) или отчества указываются прежние
фамилия,  имя  (имена)  или  отчество,  а  также  причина  и  дата
изменения.
 
2.  Число,  месяц,  год  и место рождения (с указанием населенного
пункта, района, области, края, республики, государства) __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Семейное положение ____________________________________________
                         (женат (замужем), холост (не замужем),
__________________________________________________________________
        разведен (разведена), номер свидетельства о браке
         (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол ___________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
         (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _____
__________________________________________________________________
 (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
__________________________________________________________________
               которого имеется (имелось прежде),
__________________________________________________________________
     где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) ____________________________
                                              (по желанию)
8. Вероисповедание _______________________________________________
                                    (по желанию)
9. Владение русским языком _______________________________________
__________________________________________________________________
     (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
              и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской
Федерации ________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
                 объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей  семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию _________________________
__________________________________________________________________
12. Образование __________________________________________________
__________________________________________________________________
  (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
                     специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание ________________________________
__________________________________________________________________
                (дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия ________________
__________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки _____________________________
__________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации
__________________________________________________________________
    (класс, разряд), стаж работы без специального образования
                         и квалификации)
16.  Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая
учебу  в  высших  и  средних  учебных  заведениях, военную службу,
работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность и
т.д.)
 
     Месяц и год
 Должность с указанием 
организации
 Адрес организации 
поступления
увольнения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Примечание.  Наименование  организации  указывается  на  основании
записей  в  трудовой  книжке  (других  документов - при отсутствии
трудовой   книжки).   Военная   служба   записывается  с указанием
должности  и,  если  служба  проходила  в  Российской Федерации, с
указанием номера воинской части.
 
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно  с  Вами  в  Российскую  Федерацию)  ранее на территории
Российской Федерации _____________________________________________
                              (в случае подачи заявления
__________________________________________________________________
               в уполномоченный орган за рубежом)
19.  В  каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее
время и на каком основании _______________________________________
                                 (в случае подачи заявления
__________________________________________________________________
    в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской
__________________________________________________________________
  Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная
__________________________________________________________________
   программа, - место постоянного или временного проживания на
__________________________________________________________________
территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на
   проживание в Российской Федерации (разрешение на временное
проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан,
                         срок действия))
20.   Подвергались   ли   Вы   (члены  Вашей семьи, переселяющиеся
совместно    с    Вами    в    Российскую  Федерацию) экстрадиции,
административному  выдворению  за  пределы  Российской  Федерации,
депортации  либо  передавались  Российской Федерацией иностранному
государству  в  соответствии  с международным договором Российской
Федерации о реадмиссии ___________________________________________
__________________________________________________________________
               (да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект  Российской  Федерации,  планируемый  для  переселения
__________________________________________________________________
     (наименование субъекта Российской Федерации с указанием
                       территории вселения)
22. В  соответствии с  Государственной  программой и  региональной
программой  переселения  субъекта  Российской Федерации я планирую
заниматься:
__________________________________________________________________
  (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять
__________________________________________________________________
      трудовую деятельность в качестве работника, получать
__________________________________________________________________
   профессиональное образование (в том числе послевузовское и
__________________________________________________________________
  дополнительное образование), осуществлять предпринимательскую
  деятельность (в том числе сельскохозяйственную деятельность),
 вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
 
Примечание.  В  зависимости  от  деятельности,  которой  заявитель
планирует  заниматься на территории выбранного субъекта Российской
Федерации,   соответственно   указываются   в  том числе вакантная
должность  и  наименование  юридического  лица, имеющего вакансию;
наименование   учебного   заведения,   специальность,  направление
образования;   направление   предпринимательской   деятельности  с
указанием  (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и
т.п.
 
23.  Члены  семьи,  переселяющиеся  совместно со мной в Российскую
Федерацию
 
 Фамилия, 
имя,
отчество
(в случае
изменения
- прежние
фамилия,
имя,
отчество)
 Степень 
родства
(свойства)
 Число, 
месяц,
год и
место
рождения
Гражданство 
(в случае
изменения -
когда и по
какой
причине)
  Адрес 
места
жительства
   Документ, 
удостоверяющий
личность
(наименование,
серия, номер,
кем и когда
выдан)
    Профессия, 
специальность,
квалификация
(инвалид,
пенсионер
и т.д. - в случае
нетрудоспособности)
Владение 
русским
языком
(да, нет)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего   членов   семьи,   в   том   числе лиц, в отношении которых
осуществляю опеку ________________________________________________
                                    (прописью)
24.   Привлекались   ли   Вы   (члены  Вашей семьи, переселяющиеся
совместно   с   Вами   в   Российскую   Федерацию)   к   уголовной
ответственности в Российской Федерации или за ее пределами _______
__________________________________________________________________
       (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
__________________________________________________________________
25. Имеете  ли Вы  (члены Вашей семьи)  непогашенную или  неснятую
судимость на территории  Российской Федерации или за ее  пределами
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации,  выбранном Вами для
проживания, родственников ________________________________________
__________________________________________________________________
       (да или нет, если да, то место и время проживания)
27.   Планируемый   въезд   на   территорию   вселения   на период
обустройства _____________________________________________________
__________________________________________________________________
                (единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения ____________________
__________________________________________________________________
   (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств ______________________________________
по программе ипотечного кредитования _____________________________
за счет средств иных источников __________________________________
30.  Дополнительные  сведения,  которые Вы желаете сообщить о себе
(членах  Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую
Федерацию) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
31.   Домашний   адрес,   почтовый   индекс, контактный телефон (с
указанием телефонного кода государства и города) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я ознакомлен  с условиями  таможенного  оформления  перевозимого в
Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением
о  порядке  перемещения  физическими  лицами  товаров  для личного
пользования   через   таможенную   границу   Таможенного   союза и
совершения  таможенных  операций,  связанных  с их выпуском, от 18
июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в  соответствии с
Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)
аннулирования  свидетельства участника Государственной программы и
утраты   его   статуса,   и   предупрежден, что такими основаниями
являются  в  том  числе  представление  поддельных  или  подложных
документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
 
Я ознакомлен с условиями переселения,  установленными региональной
программой _______________________________________________________
                (наименование субъекта Российской Федерации)
 
Я  согласен  на  обработку и передачу в соответствии с Федеральным
законом  "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в   том   числе   по   телекоммуникационным   каналам   связи,   в
территориальный   орган   Федеральной   миграционной   службы,   в
уполномоченный  орган  исполнительной  власти  субъекта Российской
Федерации,  ответственный за реализацию Государственной программы,
и  другие  органы  государственной  власти  Российской  Федерации,
участвующие  в  реализации Государственной программы, для принятия
решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
 
Подпись _____________          Дата заполнения ___________________
 
         Заполняется сотрудником уполномоченного органа
 
                                                                
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление
подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
________________________________________________________________
принявшего заявление)

Подпись _______________________ Дата ________________
 
    Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
 
                                                                
Заявление ______________________________ направляется в ________
(фамилия и инициалы заявителя)
________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника,
направившего заявление)

Подпись _______________________ Дата ________________
 
   Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
 
                                                                
Заявление ______________________________________________________
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в _________________________________________________
________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе
субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению соотечественников, проживающих
за рубежом
________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
направившего заявление)

Подпись _______________________ Дата ________________
 
   Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
 
                                                                
Информация о решении ___________________________________________
________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации)
об участии _____________________________________________________
(фамилия и инициалы заявителя)
в ______________________________________________________________
(наименование региональной программы субъекта Российской
________________________________________________________________
Федерации по оказанию содействия добровольному переселению
соотечественников, проживающих за рубежом)
________________________________________________________________
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
заполнившего форму)

Подпись _______________________ Дата ________________
 
   Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
 
                                                                
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
ФСБ России и ФСКН России:

______________________________ ________________________
(фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки)

члены семьи заявителя:

________________________________ ________________________
(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)
________________________________ ________________________
(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

________________________________ ________________________
(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

________________________________ ________________________
(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
заполнившего форму)

Подпись _______________________ Дата ________________
 
         Заполняется сотрудником уполномоченного органа
 
                                                                
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию
Государственной программы

______________________________ ознакомил _______________________
(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество
(полностью), должность
сотрудника, заполнившего
форму)

Подпись _______________________ Дата ________________
 
        Заполняется соотечественником, подавшим заявление
             об участии в Государственной программе
 
                                                                
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и
региональной программы переселения условиями:

_________________________ ________________________________
(согласен (согласна)/ (фамилия и инициалы заявителя)
не согласен (не согласна))

Подпись _______________________ Дата ________________
 
    Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче
        свидетельства участника Государственной программы
 
                                                                
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия _______ номер___________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.

Свидетельство участника Государственной программы получил.

_______________________
(подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г.
(дата получения)