Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 N 201Н

"Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период"
Редакция от 10.05.2017 — Действует с 13.06.2017

Зарегистрировано в Минюсте России 31 мая 2017 г. N 46916

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 10 мая 2017 г. N 201н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В БЮДЖЕТЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ОЧЕРЕДНОЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД И ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД

В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. N 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 47, ст. 6643), приказываю:

1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. N 588н "Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный N 30478).

Врио Министра
Д.В. КОСТЕННИКОВ

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н

Форма

                              ЗАЯВКА
             федерального государственного учреждения
  на включение в перечень федеральных государственных учреждений,
        оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь,
                 не включенную в базовую программу
              обязательного медицинского страхования,
  гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований,
           предусмотренных в бюджете Федерального фонда
              обязательного медицинского страхования
           на очередной финансовый год и плановый период
 
1.  Полное  и  (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование
федерального государственного учреждения:_________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
2.    Адрес   места   нахождения   федерального   государственного
учреждения,  адреса  мест  осуществления медицинской деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
3.   Государственный   регистрационный  номер  записи  о  создании
юридического   лица,   данные   документа,   подтверждающего  факт
внесения  сведений  о  юридическом  лице  в единый государственный
реестр   юридических   лиц: ______________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
4.  Номер  телефона  и  (в случае, если имеется) адрес электронной
почты федерального государственного учреждения: __________________
_________________________________________________________________.
5.  Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального
государственного учреждения: _____________________________________
_________________________________________________________________.
6.   Заявляемые  к  оказанию  в  очередном  году  профили  и  виды
высокотехнологичной   медицинской   помощи   с  указанием  методов
лечения   в  соответствии  с  перечнем  видов  высокотехнологичной
медицинской  помощи,  содержащим  в  том  числе  методы  лечения и
источники   финансового   обеспечения,   установленным  программой
государственных    гарантий    бесплатного    оказания   гражданам
медицинской помощи <1>:
 
N группы 
 ВМП <2>
 
Наименование 
 вида ВМП <2>
 
    Коды 
по МКБ-10 <3>
 
 Модель 
пациента
 
  Вид 
лечения
 
 Метод 
лечения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


<1>  Пункт  1  части  5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября
2011  г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,
N  48,  ст.  6724;  2013,  N 48, ст. 6165; 2015, N 10, ст. 1425; N
29, ст. 4397; 2016, N 27, ст. 4219).
<2> Высокотехнологичная медицинская помощь.
<3>    Международная    статистическая    классификация   болезней
и    проблем,    связанных    со   здоровьем   (10-й   пересмотр).
 
Руководитель федерального
государственного
учреждения              ________________ _________________________
                            (подпись)            (Ф.И.О.)
 
                             М.П.
 
Исполнитель             ________________ _________________________
                            (подпись)            (Ф.И.О.,
                                            контактный телефон)
 
"_____" ________________ 20 г.