Приказ Минтруда РФ от 28.03.2014 N 159Н

"Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг"
Редакция от 30.03.2018 — Не действует Перейти в действующую
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 26 мая 2014 г. N 32430

 

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 г. N 159н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(в ред. Приказов Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н)

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр
М.А. ТОПИЛИН

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28.03.2014 г. N 159н

форма

(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг)),
           
  в который предоставляется заявление)
  от       ,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  
      ,   ,
  (дата рождения гражданина),   (СНИЛС гражданина)  
          ,
  (реквизиты документа, удостоверяющего личность)  
          ,
  (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)  
           
  на территории Российской Федерации)
          ,
  (контактный телефон, e-mail (при наличии)  
  от <1>        
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)
           
  реквизиты документа, подтверждающего полномочия
           
  представителя, реквизиты документа, подтверждающего
           
  личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(в ред. Приказов Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н)

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания (в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н)

,

оказываемые

(указывается форма (формы) социального обслуживания)  
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 28.11.2016 N 682н)  
  .
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)  

Нуждаюсь в социальных услугах:

.
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)  

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам <2>:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия  
  .
жизнедеятельности гражданина)  

Условия проживания и состав семьи:

.
(указываются условия проживания и состав семьи)  

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг:

.
(согласен/не согласен)  
(   )   "___" ______________ г.
(подпись)   (Ф.И.О.)     дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.