Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615

"Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации"
Редакция от 12.09.2018 — Документ не действует
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 12 ноября 2015 г. N 39689

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 14 октября 2015 г. N 615

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115; 2018, N 18, ст. 2639), ПРИКАЗЫВАЮ: (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

Определить:

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);

форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);

форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);

форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);

форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);

форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);

форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).

Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С. ШОЙГУ

Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ОЧНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
от "__" ___________ 20__ г. N ____

(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,  
     
  воинской части, военной профессиональной образовательной организации,  
     
  военной образовательной организации высшего образования, клинический профиль военно-врачебной комиссии)  
N п/п Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование Жалобы и краткий анамнез Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания Заключение военно-врачебной комиссии Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
1 2 3 4 5 6
         
         
Председатель военно-врачебной комиссии    
  (подпись, инициал имени, фамилия)  
Члены военно-врачебной комиссии:    
  (подпись, инициал имени, фамилия)  
     
  (подпись, инициал имени, фамилия)  
Секретарь военно-врачебной комиссии    
  (подпись, инициал имени, фамилия)  

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                   Угловой штамп
  военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования
 
                         СПРАВКА
                   военно-врачебной комиссии
                          N ____
 

     (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
 
 "__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________
__________________________________________________________________

   (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
__________________________________________________________________

    соединения,  воинской  части,  военной  профессиональной
                         образовательной
__________________________________________________________________

   организации,  военной  образовательной  организации высшего
                            образования)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения ________________________, в Вооруженных Силах
                       (день, месяц, год)
Российской Федерации с ___________________________________________
                                      (месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность ____________________________,
военно-учетная   специальность   (специальность   в соответствии с
занимаемой должностью) ___________________________________________
__________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ___________________________________________

    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
__________________________________________________________________

    (указать   военный комиссариат муниципального образования 
                    (муниципальных образований),
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
 
__________________________________________________________________
                        день, месяц, год)

    7. Поступил на военную службу по контракту: __________________
__________________________________________________________________
       (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
__________________________________________________________________
              контракт о прохождении военной службы)

    8.  Диагноз,  статья,  пункт  статьи  расписания болезней <*>,
причинная связь увечья, заболевания: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    9. Заключение военно-врачебной комиссии:
 на основании статьи _______ пункта статьи ________ графы ________
расписания   болезней   <*>   и   Требований  к состоянию здоровья
отдельных категорий граждан <**> _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес освидетельствуемого: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 


<*>   Раздел   II   Требований   к  состоянию здоровья граждан при
первоначальной  постановке  на  воинский  учет, призыве на военную
службу  (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по
контракту,   граждан,   поступающих   в  военно-учебные заведения,
военнослужащих,  граждан,  пребывающих  в  запасе  Вооруженных Сил
Российской  Федерации  (приложение  к Положению о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**>   Приложение   N   1   к  приказу Министра обороны Российской
Федерации  от  20  октября  2014 г. N 770 "О мерах по реализации в
Вооруженных  Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам
проведения   военно-врачебной   экспертизы"   (зарегистрирован   в
Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  8  декабря  2014 г.,
регистрационный N 35094).
 

Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                   Угловой штамп

   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования
 
                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                    военно-врачебной комиссии
                           N ____
 
 "__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________
__________________________________________________________________

   (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
__________________________________________________________________

   соединения,    воинской    части,    военной   профессиональной
                          образовательной
__________________________________________________________________

   организации,   военной   образовательной   организации  высшего
                           образования)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения ________________________, в Вооруженных Силах
                       (день, месяц, год)
Российской Федерации с ___________________________________________
                                        (месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность ____________________________,
военно-учетная   специальность   (специальность   в соответствии с
занимаемой должностью) ___________________________________________
__________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ___________________________________________

    6. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                   Угловой штамп

   военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
          организации высшего образования
 
                    СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
                          N ____
 

   (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
 
 "__" __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________
__________________________________________________________________

   (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
__________________________________________________________________

    соединения,  воинской  части,  военной  профессиональной
                        образовательной
__________________________________________________________________

   организации,  военной  образовательной  организации  высшего
                         образования)
по направлению ___________________________________________________
                (указать должностное лицо, дату, номер документа)
_______________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения ________________________, в Вооруженных Силах
                       (день, месяц, год)
Российской Федерации с ___________________________________________
                                     (месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность ____________________________,
военно-учетная   специальность   (специальность   в соответствии с
занимаемой должностью) ___________________________________________
__________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ___________________________________________

    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
__________________________________________________________________

   (указать    военный комиссариат муниципального образования 
                   (муниципальных образований),
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
 
__________________________________________________________________
                        день, месяц, год)

    7. Поступил на военную службу по контракту: __________________
__________________________________________________________________
      (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
__________________________________________________________________
                  контракт о прохождении военной службы)

    8. Жалобы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    9. Анамнез: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    10. Находился на обследовании и лечении: _____________________
                                                    (указать
__________________________________________________________________

   военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
__________________________________________________________________
                     время пребывания в них)

    11. Данные объективного исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    12. Результаты диагностических исследований: _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    13.  Диагноз,  статья,  пункт  статьи расписания болезней <*>,
причинная связь увечья, заболевания: _____________________________
__________________________________________________________________

    14. Заключение военно-врачебной комиссии:
  на основании статьи ________ пункта статьи ________ графы ______
расписания   болезней   <*>   и   Требований  к состоянию здоровья
отдельных категорий граждан <**> _________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес освидетельствуемого: __________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
 


<*>   Раздел   II   Требований   к  состоянию здоровья граждан при
первоначальной  постановке  на  воинский  учет, призыве на военную
службу  (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по
контракту,   граждан,   поступающих   в  военно-учебные заведения,
военнослужащих,  граждан,  пребывающих  в  запасе  Вооруженных Сил
Российской  Федерации  (приложение  к Положению о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**>   Приложение   N   1   к  приказу Министра обороны Российской
Федерации  от  20  октября  2014 г. N 770 "О мерах по реализации в
Вооруженных  Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам
проведения   военно-врачебной   экспертизы"   (зарегистрирован   в
Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  8  декабря  2014 г.,
регистрационный N 35094).
 

Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований)

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  
2. Место жительства  
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:  
 
 
4. Аллергологический анамнез:  
 
 
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению):
   
 
 

6. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований Дата проведения Результат
1 2 3
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)    
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях    
Общий (клинический) анализ крови    
Общий анализ мочи    
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями    
Исследование на наркотические средства    
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека    
Исследование крови на маркеры гепатита B и C    
Серологические реакции на сифилис    
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования    

7. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Предварительное медицинское освидетельствование
"__" _________ 20__ г. 		Окончательное медицинское освидетельствование
"__" ____________ 20__ г.
1 2 3
Врач-хирург
Врач-терапевт
Врач-невролог
Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-оториноларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению) На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>
           
         
Председатель военно-врачебной комиссии Председатель военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
Секретарь военно-врачебной комиссии Секретарь военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
       
М.П. М.П.    

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований)

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ (ВОЕННУЮ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ)

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  
 
(для военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства  
  (для военнослужащего, кроме того,
   
указать адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета:
   
 
 
 
4. Аллергологический анамнез:  
 
 
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью по предназначению):
   
 
 
 
 

6. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:

Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста При медицинском освидетельствовании
предварительном окончательном
1 2 3
Жалобы и анамнез
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
Рентгенография придаточных пазух носа
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
Серологические реакции на сифилис
Исследование на наркотические средства
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Врач-терапевт
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба в покое после нагрузки через 2 мин в покое после нагрузки через 2 мин
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-хирург
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-офтальмолог
правый глаз левый глаз правый глаз левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-психиатр
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-оториноларинголог
Речь
Носовое дыхание справа слева справа слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-стоматолог
Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врач-дерматовенеролог
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Врачи других специальностей
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

7. Заключение:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>

Председатель военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.  

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________ графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>

Председатель военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии  
  (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.  

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения  
 
2. Воинское звание  
3. Военно-учетная специальность  
 

4. Результаты медицинского обследования:

Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма Дата, результат Дата, результат Дата, результат
1 2 3 4
Общий (клинический) анализ крови
Общий анализ мочи
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
Электрокардиография в покое
Исследование уровня глюкозы в крови
Внутриглазное давление
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования

5. Результаты медицинского освидетельствования:

Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии Дата, результат Дата, результат
1 2 3
Врач-хирург        
Врач-терапевт        
Врач-невролог        
Врач-психиатр        
Врач-офтальмолог        
Врач-оториноларинголог        
Врач-стоматолог        
Врачи других специальностей        
Диагноз        
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**> На основании статьи _____ пункта статьи ____ графы ____ расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан <**>
           
         
Председатель военно-врачебной комиссии Председатель военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
Секретарь военно-врачебной комиссии Секретарь военно-врачебной комиссии
           
  (подпись,     (подпись,  
           
  инициал имени, фамилия)     инициал имени, фамилия)  
       
М.П. М.П.    

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).

Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
        Угловой штамп
военно-медицинской организации
 
                           СПРАВКА
                о состоянии здоровья гражданина,
              выезжающего в иностранное государство
 

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    2. Дата рождения _____________________________________________
                                  (день, месяц, год)

    3. Воинское звание ___________________________________________

    4. Войсковая часть ___________________________________________

    5. Жалобы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    6. Краткий анамнез: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    7. Перенесенные заболевания: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    9. Результаты диагностических исследований: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    10. Заключение врачей-специалистов: __________________________

    врач-хирург: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-терапевт: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-невролог: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-психиатр: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-офтальмолог: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-оториноларинголог: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-дерматовенеролог: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-стоматолог: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    врач-акушер-гинеколог: _______________________________________
__________________________________________________________________

    врачи других специальностей: _________________________________
__________________________________________________________________

    11. Диагноз: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    12. Заключение военно-врачебной комиссии: ____________________
                                                    (указать
__________________________________________________________________
                  наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 
"__" ______________ 20__ г.
 

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                         ПРОТОКОЛ
             заседания военно-врачебной комиссии
          по заочному медицинскому освидетельствованию
        (определению причинной связи увечья, заболевания
                с прохождением военной службы)
              от "__" __________ 20__ г. N ____
 

    1. Военно-врачебной комиссией ________________________________
                                            (наименование
__________________________________________________________________
                 военно-медицинской организации)
рассмотрено ______________________________________________________
                     (указать номер и дата обращения,
__________________________________________________________________
               от кого поступило, по какому вопросу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    2.   Рассмотрены   документы   (перечислить  все рассмотренные
документы с указанием их даты и номера):

    а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный
билет,  красноармейская  книжка,  свидетельство об освобождении от
воинской  обязанности,  боевая  характеристика,  копии  наградного
листа к ордену (медали), аттестации): ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    б) пенсионное дело N _________________________________________
                               (указать орган, осуществляющий
__________________________________________________________________
                    пенсионное обеспечение)

    в) личное дело N _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) ____________________________
                                         (указать номер, число,
__________________________________________________________________
          месяц, год составления документа, наименование
__________________________________________________________________
                   военно-врачебной комиссии)

    д) медицинская книжка за период с ____________ по ____________
                                      (месяц, год)    (месяц, год)

    е)  медицинские  документы  (в  том  числе  медицинские  карты
стационарных  больных,  истории болезни, рентгенограммы, протоколы
специальных методов исследования): _______________________________
__________________________________________________________________

    ж) справка архива ____________________________________________
                             (указать наименование архива,
__________________________________________________________________
                      номер и дата справки)

    з) акт судебно-медицинской экспертизы ________________________
                                           (указать наименование
__________________________________________________________________

     учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
__________________________________________________________________
         номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)

    и)   сведения,   необходимые   для   проведения   медицинского
освидетельствования,   и   документы,   отражающие  обстоятельства
получения увечья, заболевания: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    3. Установлено:

    а) фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________

    б) дата рождения _____________________________________________
                                       (день, месяц, год)

    в) воинское звание ___________________________________________

    г)  данные  о  прохождении  военной службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации: ____________________________________________
                         (указать день, месяц, год поступления
__________________________________________________________________
  на  военную  службу,  кем  призван или отобран, период участия в
                            событиях,
__________________________________________________________________
      предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной
                          экспертизе <*>,
__________________________________________________________________
              со ссылкой на подтверждающие документы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    4. Дата и основание увольнения: ______________________________
__________________________________________________________________

    5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Заключение военно-врачебной комиссии: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
 "За" - ________________ человек (________________________________
          (количество)               (указать фамилии, инициалы
________________________________________________________________);
                имени и отчества проголосовавших)
 "Против" - _______________ человек (_____________________________
             (количество)             (указать фамилии, инициалы
________________________________________________________________).
                имени и отчества проголосовавших)

    Особое мнение членов военно-врачебной комиссии _______________
_________________________________________ прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
 
       Председатель военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
          Члены военно-врачебной комиссии:
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
        Секретарь военно-врачебной комиссии
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 

    Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: _____________
__________________________________________________________________
             (указать адрес, дату, исходящий номер)
 


<*>  Утверждено  постановлением Правительства Российской Федерации
от 4 июля 2013 г. N 565.
 

Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 
                             ЛИСТ
                медицинского освидетельствования
 
__________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
 

    Жалобы: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Анамнез: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Данные объективного исследования: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                           Оборотная сторона формы
 

    Результаты диагностических исследований: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Заключение врача-специалиста:

    на  основании  статьи  ______  пункта статьи _____ графы _____
расписания   болезней   <*>   и   Требований  к состоянию здоровья
отдельных категорий граждан <**>)
__________________________________________________________________
      (указать категорию годности к военной службе, годность
__________________________________________________________________
             к службе по военно-учетной специальности)
 
__________________________________________________________________
              (подпись, инициал имени, фамилия врача)
 
"__" _____________ 20__ г.
 


<*>   Раздел II   Требований   к  состоянию здоровья граждан при
первоначальной  постановке  на  воинский  учет, призыве на военную
службу  (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по
контракту,   граждан,   поступающих   в  военно-учебные заведения,
военнослужащих,  граждан,  пребывающих  в  запасе  Вооруженных Сил
Российской  Федерации,  приложение  к Положению о военно-врачебной
экспертизе,  утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
<**>   Приложение   N   1   к  приказу Министра обороны Российской
Федерации  от  20  октября  2014 г. N 770 "О мерах по реализации в
Вооруженных  Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам
проведения   военно-врачебной   экспертизы"   (зарегистрирован   в
Министерстве  юстиции  Российской  Федерации  8  декабря  2014 г.,
регистрационный N 35094).
 

Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615

                                                             Форма
 

     Угловой штамп
медицинской организации
 
                    МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                о состоянии здоровья гражданина
                         N ____/____
 

   (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
 
__________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился  по  направлению   военного   комиссара   муниципального
образования (муниципальных образований))__________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
 
__________________________________________________________________
военного   комиссариата  муниципального образования (муниципальных
образований))
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)
от   "__"   _______________   20__   г.  N ________ на медицинском
обследовании   в   амбулаторных/стационарных   условиях  (ненужное
зачеркнуть) в ____________________________________________________
__________________________________________________________________
               (наименование медицинской организации)
__________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

    Жалобы: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Анамнез: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                                           Оборотная сторона формы
 

    Данные объективного исследования: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Результаты диагностических исследований: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

   Руководитель (главный врач, заведующий)
            медицинской организации
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
      Заведующий (начальник) отделением
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
 
  Врач, проводивший медицинское обследование
                             _____________________________________
                               (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 

    Почтовый адрес медицинской организации: ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________