Приказ ФФОМС от 06.05.99 N 42

"Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению"
Редакция от 06.05.1999 — Действует

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 6 мая 1999 г. N 42

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ

С целью совершенствования информационно - аналитической базы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563 приказываю:

1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению (Приложения).

2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной отчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно-вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием и обработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по статистической форме N ПГ возложить на отдел организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (Турицын В.И.).

4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию по ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.

5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению".

Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Абоймова В.В.

Директор
А.М.ТАРАНОВ

Наименование отчитывающейся организации    
     
Почтовый адрес    

Форма N ПГ

Утверждена Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42

Полугодовая, годовая

Представляют Сроки представления
СМО и филиалы ТФОМС - исполнительной дирекции ТФОМС в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС
исполнительная дирекция ТФОМС - Федеральному фонду ОМС до 30 июля отчетного года и до 1 марта следующего за отчетным года

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ - _________ 199_ ГОДА

1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

N стр. Количество обращений за отчетный период
письменных, в т.ч. устных, в т.ч. всего, в т.ч. обоснованных
ТФОМС СМО ТФОМС СМО ТФОМС СМО
1 2 3 4 5 6 7 8 9
поступило обращений, в т.ч. по причинам: 1              
- обеспечение полисами ОМС 2              
- выбор ЛПУ в системе ОМС всего, из них: 3              
- на федеральном уровне 4              
- на территориальном уровне 5              
выбор врача 6              
организация работы ЛПУ 7              
санитарно - гигиеническое состояние ЛПУ 8              
этика и деонтология медицинских работников 9              
качество медицинской помощи 10              
лекарственное обеспечение всего,
из них: 		11              
- в стационаре 12              
- лиц, имеющих льготы 13              
отказ в медпомощи по ОМС всего,
из них: 		14              
- на территории страхования 15              
- вне территории страхования 16              
взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС всего,
из них: 		17              
- на территории страхования 18              
- вне территории страхования 19              
взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС 20              
просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи 21             X
консультации 22             X
прочие 23              
Итого: 24              

1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие обоснованные обращения граждан

Поступило обоснованных обращений, связанных с недостатками в работе: N строки Количество обращений
1 2 3
органов законодательной власти 1  
органов исполнительной власти 2  
ТФОМС (их филиалов) 3  
СМО 4  
ЛПУ 5  
страхователей 6  
других 7  
Всего: 8  

2. Досудебная и судебная защита прав граждан

2.1. Досудебная защита прав граждан

N строки Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
количество случаев, всего из них удовлетворено из них с материальным возмещением сумма возмещения, руб.
1 2 3 4 5 6
ТФОМС 1        
СМО 2        
Итого: 3        

2.2. Судебная защита прав граждан

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан N стр. Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке Сумма возмещения по удовлетворенным искам, руб.
дел в производстве на начало отчетного периода подано судебных исков за отчетный период количество рассмотренных судебных дел
всего, в т.ч. отказано удовлетворено
1 2 3 4 5 6 7 8
пациент 1            
ТФОМС 2            
СМО 3            
страхователь 4            
другие 5            
Итого: 6            

2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан

Причины обращений (признанных обоснованными) N стр. Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке по инициативе
ТФ ОМС СМО ТФ ОМС СМО пациента страхователя других истцов
1 2 3 4 5 6 7 8 9
обоснованных обращений всего,
в т.ч.: 		1              
обеспечение полисами ОМС 2              
выбор ЛПУ в системе ОМС 3              
выбор врача 4              
качество мед. помощи 5              
лекарственное обеспечение 6              
отказ в мед. помощи по ОМС 7              
взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС 8              
прочие 9              
Итого: 10              

3. Применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

N строки Количество исков Сумма возмещения (руб.)
1 2 3 4
Регрессных исков - всего: 1    
в т.ч. примененные: ТФОМС 2    
СМО 3    
другим истцом 4    

4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи

N строки ТФОМС СМО
штатные специалисты внештатные медицинские эксперты штатные специалисты внештатные медицинские эксперты
1 2 3 4 5 6
Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) - ВСЕГО,
из них: 		1        
амбулаторно - поликлинич. помощи 2        
стационарной помощи 3        
в том числе: - плановых 4        
- целевых 5        
- по обращениям застрахованных и страхователей 6        
- повторных (метаэкспертиз) 7        
из них при несогласии мед. учреждения с результатами ЭКМП 8        
При этом выявлено случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных мед. помощью,
- ВСЕГО
из них: 		9        
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 10        
завышение объема оказанной медицинской помощи 11        
необоснованная госпитализация 12        
необоснованное ограничение доступности медицинской помощи 13        
действия, препятствующие проведению оценки качества мед. помощи 14        
отсутствие медицинской документации или нарушения ее ведения 15        
повторная госпитализация по вине мед. учреждения 16        
нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи 17        
непрофильная госпитализация 18        
нарушение условий пребывания пациента в мед. учреждении 19        
внутрибольничная инфекция 20        
другое 21        

5. Медико - экономическая экспертиза реестров

N строки ТФОМС СМО
1 2 3 4
Медико - экономических экспертиз законченных случаев
- ВСЕГО,
из них: 		1    
выявлено нарушений
- ВСЕГО,
в том числе: 		2    
нарушение порядка оформления реестров 3    
пребывание в стационаре менее 60% установленного срока 4    
пребывание в стационаре более 60% сверх установленного срока 5    
неправильное определение кода МЭС или шифра услуги 6    
включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС 7    
включение в реестр услуг, не указанных в сертификате мед. учреждения 8    
мед. услуга в мед. учреждении, не включенном в систему ОМС 9    

6. Финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико - экономической экспертизы реестров, и их использование

N строки Сумма средств, рублей
1 2 3
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, на начало отчетного периода 1  
Удержано средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП
- ВСЕГО,
в том числе: 		2  
- ТФОМС 3  
- СМО 4  
Удержано средств по результатам медико - экономической экспертизы реестров
- ВСЕГО,
в том числе: 		5  
- ТФОМС 6  
- СМО 7  
Использовано удержанных средств - ВСЕГО, из них направлено: 8  
1. На ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинских услуг, в частности на: 9  
- улучшение условий оказания медицинской помощи 10  
- повышение квалификации медицинского персонала 11  
- внедрение новых технологий 12  
- совершенствование нормативно - методической документации 13  
2. В резерв оплаты медицинских услуг 14  
3. На ведение дела, 15  
в том числе на оплату труда внештатных медицинских экспертов 16  
4. На другие цели, в частности на: 17  
- обучение врачей - экспертов 18  
- поощрение работников мед. учреждений 19  
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, на конец отчетного периода 20  

7. Кадры и их квалификационная характеристика

N строки Штатные специалисты Внештатные медицинские эксперты
ТФОМС СМО включенные в территориальный регистр ТФОМС СМО
1 2 3 4 5 6 7
Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных,
- ВСЕГО 		1          
в том числе в организации и проведении ЭКМП,
из них: 		2          
прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период 3          
имеют квалификационную категорию
- ВСЕГО,
в том числе: 		4          
- высшую 5          
- первую 6          
- вторую 7          
имеют ученую степень
- ВСЕГО,
в том числе: 		8          
- кандидат мед. наук 9          
- доктор мед. наук 10          
"__" ____________ 199_ г.   Руководитель
     
(фамилия и N тел. исполнителя)   Начальник отдела (подразделения)
защиты прав застрахованных
(организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи)

УТВЕРЖДЕНА
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42

ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (ФОРМА N ПГ)

Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан.

Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура два раза в год:

- за полугодие - до 30 июля отчетного года;

- за год - до 1 марта следующего за отчетным года.

Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ, включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации или г. Байконура.

Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года.

Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

Раздел 1

В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования.

Графа 9 строки 21 не заполняется.

В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в данных строках не учитываются.

Графа 9 строки 22 не заполняется.

В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются.

Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.

Раздел 1.1

Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.

Раздел 2.1

Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам на момент представления данной формы отчетности: соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.

Раздел 2.2

Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на момент представления данной отчетной формы.

Раздел 2.3

В строке 10 указываются значения, равные сумме значений соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.

Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.

Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению графы 9 раздела 1 по следующим строкам:

- строка 1 равна строке 1;

- строка 2 равна строке 2;

- строка 3 равна строке 3;

- строка 4 равна строке 6;

- строка 5 равна строке 10;

- строка 6 равна строке 11;

- строка 7 равна строке 14;

- строка 8 равна строке 17;

- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.

Раздел 3

Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц.

В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления данной отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, не включаются.

Раздел 4

В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами-экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта.

В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме значений строк 4 - 7.

Данные строки 8 являются частью данных строки 7.

В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления необходимой медицинской документации и т.п.

Раздел 5

В строке 1 за единицу учета принимается медико-экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от количества включенных в него больных.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико - экономических экспертиз реестров.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.

Раздел 6

Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке 1, графах 3 - 6).

Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.

В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам медико-экономических экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).

Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.

В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не начисленные.

Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.

Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.

Раздел 7

В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 2.

В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.

Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.

Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.

В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.

Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных).

Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской организации) и начальником соответствующего структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона.

К представляемой данной статистической форме ведомственной отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.).