Приказ ФСС РФ от 04.02.2021 N 26

"Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"
Редакция от 04.02.2021 — Действует с 02.05.2021

Зарегистрировано в Минюсте России 21 апреля 2021 г. N 63203


ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 4 февраля 2021 г. N 26

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ В 2021 ГОДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИНЫХ ВЫПЛАТ И ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ СТРАХОВАТЕЛЕЙ В 2021 ГОДУ НА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

В соответствии с пунктами 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 17 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, пунктами 2, 3, 6, 7, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375 (официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 31.12.2020), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о перерасчете ранее назначенного пособия согласно приложению N 1;

форму сведений о застрахованном лице согласно приложению N 2;

форму описи представленных документов (сведений) согласно приложению N 3;

форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 4;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму извещения о представлении недостающих документов (сведений) согласно приложению N 6;

форму извещения о внесении исправлений в листок нетрудоспособности согласно приложению N 7;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 8;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 9;

форму заявления о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 10;

форму заявления о возмещении стоимости услуг по погребению согласно приложению N 11;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 12;

форму справки-расчета о размере оплаты отпуска согласно приложению N 13;

форму заявления о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, согласно приложению N 14;

форму Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, согласно приложению N 15;

Порядок заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, согласно приложению N 16;

форму Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка, согласно приложению N 17;

Порядок заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты единовременного пособия при рождении ребенка, согласно приложению N 18;

форму Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком, согласно приложению N 19;

Порядок заполнения Реестра сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком, согласно приложению N 20.

2. Признать утратившими силу следующие приказы Фонда социального страхования Российской Федерации:

от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 декабря 2017 г., регистрационный N 49265);

от 24 ноября 2017 г. N 579 "Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2018 г., регистрационный N 49665).

Председатель Фонда
А.С. КИГИМ

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
от                                        
                                       
                                       
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу перерассчитать ранее назначенное пособие
  пособие по временной нетрудоспособности
  пособие по беременности и родам
  ежемесячное пособие по уходу за ребенком
  пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием

в связи с:

                                       
                                       
                                       
(причина перерасчета)

Сведения о застрахованном лице

I. Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
II. Дата рождения (дд-мм-гггг):
    -     -          
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)
    -       -              

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях перерасчета пособия.

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя    
Дата подачи заявления (дд-мм-гггг)     -     -          

Документы представлены в полном объеме.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем

      М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)                            

Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
от                                        
                                       
                                       
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/его уполномоченного представителя)

СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

I. Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
Дата рождения (дд-мм-гггг):
    -     -          
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)
      -       -              
ИНН застрахованного лица
                       
II. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Паспорт   Серия         Номер              
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
    -     -          
Кем выдан
                                             
                                             
                                             
Временное удостоверение личности   Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
Иной документ   Серия     Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          

III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

Вид на жительство   Серия     Номер                  
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)     -     -          
Разрешение на временное проживание (пребывание)   Серия     Номер                
Дата выдачи (дд-мм-гггг)     -     -          

IV. Иные сведения: <1>

Постоянное проживание   В зоне с правом на отселение
  Работа   В зоне отселения
      В зоне с льготными социально-экономическими условиями
Причина радиации: ЧАЭС МАЯК Семипалатинск
  Подразделения особого риска    

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) почтовым переводом):

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом:

на банковский счет   через иную организацию
  почтовым переводом    

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на банковский счет):

Наименование банка:
                                             
                                             
                                             
Счет получателя N:
          -           -           -            
БИК
                 

Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на платежную карту Мир):

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
                                     

Сведения об иной организации (в случае получения пособий (оплаты отпуска) через иную организацию):

Наименование иной организации:
                                             
                                             
                                             
БИК
                 
ИНН
                       

Адрес доставки пособия получателю:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

Контактный номер телефона заявителя/его уполномоченного представителя (с указанием кода)

+               -       -       -     -    

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска).

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя    
Дата подачи сведений (дд-мм-гггг)     -     -          

Сведения заполнены в полном объеме.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем.

      М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)                              

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Сведения получены.        
       
(фамилия, имя, отчество (при наличии)   (подпись)   (дата)

<1> В соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699; Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 17, ст. 2725), Федеральным законом от 26 ноября 1998 г. N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 48, ст. 5850; 2020, N 17, ст. 2725), Федеральным законом от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 128; 2020, N 17, ст. 2725), постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1992, N 4, ст. 138; Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 27, ст. 3960) получатель пособия по временной нетрудоспособности или по беременности и родам имеет право на льготы при назначении и исчислении соответствующего вида пособия.

Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

ОПИСЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ (СВЕДЕНИЙ)

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер
                    /                      
Код подчиненности
                                         
ИНН/КПП
                        /                  
Настоящим удостоверяется, что                                
                                     
(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
представил в                                    
                                     
                                     
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий (оплаты отпуска):

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "9" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно) Краткое наименование документов (сведений) Количество страниц
1 Фамилия:    
   
Имя:    
   
Отчество (при наличии):    
СНИЛС    
   
2 Фамилия:    
   
Имя:    
   
Отчество (при наличии):    
СНИЛС    
   
3 Фамилия:    
   
Имя:    
   
Отчество (при наличии):    
СНИЛС    
   
4 Фамилия:    
   
Имя:    
   
Отчество (при наличии):    
СНИЛС    
   
5 Фамилия:    
   
Имя:    
   
Отчество (при наличии):    
СНИЛС    
   

Документы (сведения) представил:

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем.

      М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)                              

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы (сведения) принял:

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)

Приложение N 4
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер
                    /                      
Код подчиненности
                                         
ИНН/КПП
                        /                  

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРАВА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

в случае:
  прекращения с ним трудовых отношений;
  начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего времени;
  смерти ребенка;
  прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия;
 
  иное                                      

Сведения о получателе пособия:

I. Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
II. Дата рождения (дд-мм-гггг):
    -     -          
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Паспорт   Серия         Номер              
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
    -     -          
Кем выдан
                                             
                                             
                                             
Временное удостоверение личности   Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
Иной документ   Серия     Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
СНИЛС работника (страховой номер индивидуального лицевого счета)
      -       -              
ИНН работника
                       

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

Вид на жительство   Серия     Номер                  
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)     -     -          
Разрешение на временное проживание (пребывание)   Серия     Номер                  
Дата выдачи (дд-мм-гггг)     -     -          

V. Сведения о месте регистрации:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

VI. Иные сведения:

Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)   -   - 2 0          
 
Приказ о выходе на работу на полное рабочее время от     -     -            
N                        
                         
Приказ страхователя о прекращении трудовых отношений от     -     -            
                       
N                        
                         
Справка о смерти ребенка от     -     -            
                       
N                        
                         
Иной документ, подтверждающий прекращение обязательств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия от     -     -            
                       
N                        

Документы представил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
        М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)                              

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Уведомление получено:

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)

Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прошу в соответствии с пунктом 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ___ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Начало периода временной нетрудоспособности
(дд-мм-гггг)
Конец периода временной нетрудоспособности
(дд-мм-гггг)
Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику
(в руб. и коп.)
Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению
(в руб. и коп.)
                                                                 
1. Фамилия, инициалы работника,                                         .   .                  
                                       
СНИЛС работника       -       -                                      
                                         
                                                             
      -     -                                                 .                     .      
                                         
                                                                 
2. Фамилия, инициалы работника,                                         .   .                  
                                       
СНИЛС работника       -       -                                      
                                         
                                                             
      -     -                                                 .                     .      
                                         
                                                                 
3. Фамилия, инициалы работника,                                         .   .                  
                                       
СНИЛС работника       -       -                                      
                                         
                                                             
      -     -                                                 .                     .      
                                         
                                                                 
4. Фамилия, инициалы работника,                                         .   .                  
                                       
СНИЛС работника       -       -                                      
                                         
                                                             
      -     -                                                 .                     .      
                                         
Итого:                                    
              .                     .      
                 

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер
                    /                      
Код подчиненности
                                         
ИНН/КПП
                        /                  

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения/адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Наименование банка:
                                             
                                             
                                             
Счет N
          -           -           -          
БИК
                 
Лицевой счет организации
                       
Код бюджетной классификации
                                             

Документы представил:

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем

      М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) (при наличии)                            

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:

Документы принял:

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)

Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ НЕДОСТАЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ (СВЕДЕНИЙ)
ОТ ________________ N __________

Страхователю:
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер
                    /                      
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                        /                  

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              
Заявителю:
Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Паспорт   Серия         Номер              
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
    -     -          
Кем выдан
                                             
                                             
                                             
Временное удостоверение личности   Номер              
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
Иной документ   Серия     Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          

Сведения о документах, подтверждающих постоянное, временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

Вид на жительство   Серия     Номер                  
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)     -     -          
Разрешение на временное проживание (пребывание)   Серия     Номер                  
Дата выдачи (дд-мм-гггг)     -     -          

Сведения о месте фактического проживания:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

+               -       -       -     -    

на основании пункта 9 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:

                                               
                                               
                                               
                                               
                                               
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                               
                                               
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)  

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Вид выплаты: (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием; "7" - отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно)  
N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица Документы или сведения
1. Фамилия:
Имя:
Отчество (при наличии):

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)
    М.П.    

Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
       
(дата)       (подпись)

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):

+               -       -       -     -    

Приложение N 7
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЙ В ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ОТ ________________ N __________

Сведения о страхователе:

                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер
                    /                        
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                      /                    

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              

Сведения о застрахованном лице (его уполномоченном представителе):

I. Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
II. Дата рождения (дд-мм-гггг):
    -     -          
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Паспорт   Серия         Номер              
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
  -     -          
Кем выдан
                                             
                                             
                                             
Временное удостоверение личности   Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
Иной документ   Серия     Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          

IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

Вид на жительство   Серия     Номер                  
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)     -     -          
Разрешение на временное проживание (пребывание)   Серия     Номер                  
Дата выдачи (дд-мм-гггг)     -     -          

V. Сведения о месте фактического проживания:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

Контактный номер телефона застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (с указанием кода):

+               -       -       -     -      

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат и пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, необходимо представить в:

                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
                                             
                                             
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Листок нетрудоспособности на бумажном носителе                                  
                                                 
Листок нетрудоспособности в форме электронного документа                      

со следующими исправлениями:

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника Вид пособия (код: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием) Дата выдачи (формирования) листка нетрудоспособности Необходимые исправления
1 Фамилия:     _________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)      
2 Фамилия:     _________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС      
3 Фамилия:     _________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС      

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)       (подпись)
    М.П.    

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (его уполномоченного представителя))
      М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  
Адрес электронной почты страхователя (уполномоченного представителя) или застрахованного лица (его уполномоченного представителя) (при наличии)                              
                             

Приложение N 8
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

                                       
                                       
                                       
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ОТ ________________ N __________

                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что застрахованному лицу:

Фамилия  
                                                 
Имя  
                                                 
Отчество (при наличии)  
                                                 
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)
          -       -       -      
Паспорт   Серия         Номер              
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
    -     -          
Кем выдан
                                             
                                             
                                             
Временное удостоверение личности   Номер              
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
Иной документ   Серия     Номер                  
Действует до (дд-мм-гггг)     -     -          
Вид на жительство   Серия     Номер                  
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг)     -     -          
Разрешение на временное проживание (пребывание)   Серия     Номер                  
Дата выдачи (дд-мм-гггг)     -     -          

проживающему (пребывающему) по адресу:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Квартира                              

Контактный номер телефона представителя (с указанием кода)

+               -       -       -     -    

на основании пункта 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

   
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)   (подпись)
  М.П.  

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Приложение N 9
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ

Прошу в соответствии с пунктом 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

Сведения о получателях пособия:

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего Статус лица (код: "1" - застрахованное лицо; "2" - застрахованное лицо, несовершеннолетний член семьи которого умер) Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя пособия Статус лица (код: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего) Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.)
         
1 Фамилия: Фамилия:            
Имя:   Имя:    
Отчество (при наличии): Отчество (при наличии):
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)        
2 Фамилия: Фамилия:            
Имя:   Имя:    
Отчество (при наличии): Отчество (при наличии):
СНИЛС        
3 Фамилия: Фамилия:            
Имя:   Имя:    
Отчество (при наличии): Отчество (при наличии):
СНИЛС        
                    ИТОГО                      
                                  ,    
                                     
в сумме                   рублей     копеек

Справки о смерти прилагаются на ____ листах.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер
                    /                      
Код подчиненности
                                         
ИНН/КПП
                        /                  

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату социального пособия на погребение:

Наименование банка:
                                             
                                             
                                             
Счет N:
          -           -           -            
БИК
                 
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации
                       
Код бюджетной классификации
                                       
Документы представил:
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем
 
        М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя) (при наличии)                            

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)

Приложение N 10
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От                                          
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЛАЧИВАЕМЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ

В соответствии с пунктом 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, прошу возместить расходы на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Сведения о получателях пособия:

N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, СНИЛС Статус (код: "1" - мать; "2" - отец; "3" - опекун; "4" - попечитель Период (месяц), за который были использованы дополнительные выходные дни Количество дополнительно предоставленных выходных дней, (дн.) Средний дневной заработок (в руб. и коп.)
1 Фамилия:        
Имя:
Отчество (при наличии):        
СНИЛС
2 Фамилия:        
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС
3 Фамилия:        
Имя:
Отчество (при наличии):
СНИЛС
    ИТОГО      
в сумме                   рублей     копеек, в том числе:

- по уплате страховых взносов во внебюджетные фонды:

в сумме                   рублей     копеек

- по оплате дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

в сумме                   рублей     копеек
Заверенные копии приказов о предоставлении четырех дополнительных выходных дней указанным получателям для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на:   листах

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер
                    /                      
Код подчиненности
                                         
ИНН/КПП
                        /                  

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/Квартира                              

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Наименование банка:
                                             
                                             
                                             
Счет N:
          -           -           -            
БИК
                 
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации
                         
Код бюджетной классификации
                                       
Дополнительные сведения для перечисления (лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации)
                                             
                                             
                                             

Документы представил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
        М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя) (при наличии)                              

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:.

       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)

Приложение N 11
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
От                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ УСЛУГ ПО ПОГРЕБЕНИЮ

Прошу в соответствии с пунктом 15 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возместить стоимость услуг по погребению умершего застрахованного лица (умершего несовершеннолетнего члена семьи застрахованного лица).

Сведения об умершем застрахованном лице или застрахованном лице, несовершеннолетний член семьи которого умер:

Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета) умершего застрахованного лица или застрахованного лица, несовершеннолетний член семьи которого умер:
      -       -              

Сведения о лице, которому оказаны услуги:

Фамилия
                                             
Имя
                                             
Отчество (при наличии)
                                             
Статус лица: (код: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего)
 

Банковские реквизиты для возмещения стоимости гарантированного перечня услуг по погребению:

Наименование банка:
                                             
                                             
                                             
Счет N
          -           -           -            
БИК
                 
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации
                       
Код бюджетной классификации
                                             

Справки о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на ___ листах.

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

ИНН/КПП
                        /                    

Адрес места нахождения:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              

Контактный номер телефона (с указанием кода) специализированной службы по вопросам похоронного дела

+               -       -       -     -    

Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела:

        М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Сведения о работодателе (заполняется страхователем):

Работодатель является страхователем:
по отношению к умершему на день его смерти
по отношению к одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи умершего несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего
Регистрационный номер
                  /                        
Код подчиненности
         
ИНН/КПП
                      /                    

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
        М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)

+               -       -       -     -    
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя) (при наличии)                              

Приложение N 12
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В РАССМОТРЕНИИ ДОКУМЕНТОВ (СВЕДЕНИЙ)
ОТ __________ N ________

                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения)
                                             
                                             
(указать вид выплаты)
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем (далее - страхователь) либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)

Адрес заявителя/страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

+               -       -       -     -    

на основании пункта 17 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, возвращаются:

                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/полное наименование страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела)
Регистрационный номер страхователя
                  /                      
Код подчиненности страхователя
         
ИНН/КПП страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела
                      /                  
СНИЛС заявителя (страховой номер индивидуального лицевого счета)
      -           -       -      

Адрес места жительства заявителя/адрес места нахождения страхователя либо специализированной службы по вопросам похоронного дела:

Индекс
                                             
Регион
                                             
Район
                                             
Город/населенный пункт
                                             
Улица
                                             
Дом               Корпус       Строение      
                             
Офис/квартира                              
без рассмотрения в связи с
(указать причину со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)   (подпись)
   
    М.П.

Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя страхователя либо фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя специализированной службы по вопросам похоронного дела)
     
(дата)   (подпись)  

Приложение N 13
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

СПРАВКА-РАСЧЕТ О РАЗМЕРЕ ОПЛАТЫ ОТПУСКА

Фамилия застрахованного лица
                                             
Имя застрахованного лица
                                             
Отчество застрахованного лица (при наличии)
                                             
СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)
      -       -              
N п/п Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год) Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) Количество дней по графику в данном месяце Количество отработанных дней в данном месяце (всего) Количество дней временной нетрудоспособности в данном месяце Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) Количество дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) Начисленные премии в данный месяц (вид премии и за какой период) Иное (основание) Сумма (руб.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1                      
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      
Итого:                      
Сумма заработка всего (руб.)  
Количество месяцев 12
Средний месячный заработок (руб.)  
Среднее количество дней в месяце 29,3
Средний дневной заработок (руб.)  
Количество дней отпуска  
Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)  
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя        
    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)   (подпись)
Дата _________   М.П.  
    (при наличии)  

Приложение N 14
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

В                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
  (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От                                        
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
                      /                    
(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации)  
         
(код подчиненности)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

В соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, прошу возместить произведенные расходы на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

в сумме                     руб.     коп.

произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу

                                           
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
от ________________ N ___________ путем перечисления в кредитную организацию:
Наименование банка:
                                           
                                           
                                           
Счет N
                                     
БИК
                   
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с законодательством Российской Федерации
                       
Код бюджетной классификации
                                     
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные расходы (указать какие):
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
Руководитель        
         
(наименование страхователя)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ____________ 20___ года

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер (при наличии)        
    (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документы представил:
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем
      М.П.
(при наличии)
(подпись)   (дата)  

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

+               -               -     -    
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя) (при наличии)                              
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы принял:        
       
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)   (подпись)   (дата)
Штамп территориального органа Фонда

Приложение N 15
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26

Форма

РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ, ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Наименование страхователя
                                     
Регистрационный номер страхователя