Приказ Минздрава РФ от 02.02.2021 N 39Н

"Об утверждении формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу"
Редакция от 02.02.2021 — Документ утратил силу, см. «Приказ Минздрав РФ от 07.06.2022 N 385Н»

Зарегистрировано в Минюсте России 29 апреля 2021 г. N 63314

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 2 февраля 2021 г. N 39н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА НА НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2019, N 21, ст. 2569), приказываю:

Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу согласно приложению.

Министр
М.А. МУРАШКО

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н

Форма

СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА НА НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Я,        
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)  
  года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу:    
       
и проживающий(-ая) по адресу:      
        ,
(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)  
паспорт: серия   N   , выдан    
            ,
(кем выдан, дата)  

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/ направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть)

,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  

года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), в  
   
   
    .
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина)  

Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)  
медицинской организации    
  (полное наименование медицинской организации)  
мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу <1> в целях  
   
(указать цель направления на медико-социальную экспертизу <2>)  
   
  .

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу.

Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)
(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)

(подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)   (расшифровка подписи)
   
(подпись лечащего врача/заведующего отделением медицинской организации)   (расшифровка подписи)
     
"__" ______________ 20__ г.    
(дата)    

<1> Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).

<2> Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).

<3> Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.