Приказ Минюста РФ от 30.12.98 N 194

"Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния"
Редакция от 30.12.1998 — Документ не действует

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 30 декабря 1998 г. N 194

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния" приказываю:

Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.

Министр
П.КРАШЕНИННИКОВ

УТВЕРЖДЕНЫ
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194

 
                         ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ
              ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
                ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
                от "__" _______________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
 ----------------------------------------------------------------
                        СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
-----------------------------------T------------------------------
1. Фамилия                         ¦2. Имя
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество                        ¦4. Пол
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения    "__" ________________ ______ года
 ----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
-----------------------------------T------------------------------
7. Количество родившихся детей     ¦8. Живорожденный или
   (один, двойня или более детей)  ¦   мертворожденный
-----------------------------------+------------------------------
9. Документ,           а) документ установленной формы о рождении
   подтверждающий факт N _____ от "__" __________ ____ года
   рождения ребенка    ___________________________________________
                        (наименование медицинской организации или
                       Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших
                                        документ)
                       б) заявление ______________________________
                                   (Ф.И.О. лица, присутствовавшего
                                          во время родов)
                       от "__" ____________ ____ года    _________
                                                         (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
10. Основание восстановления  решение суда _______________________
записи акта о рождении                       (наименование суда)
                              от "__" _______________ ____ года
-----------------------------------T------------------------------
         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          ¦       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
11. Фамилия                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
12. Имя                            ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Отчество                       ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Дата рождения                  ¦"__" ___________ ____ года
    "__" _______________ ____ года ¦
-----------------------------------+------------------------------
15. Место рождения                 ¦
-----------------------------------+------------------------------
 
 
                                                            Стр. 2
 
-----------------------------------T------------------------------
         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          ¦       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
16. Гражданство                    ¦
-----------------------------------+------------------------------
17. Национальность                 ¦
    (графа заполняется по желанию  ¦
    заявителя)                     ¦
-----------------------------------+------------------------------
18. Место жительства               ¦
-----------------------------------+------------------------------
19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о
                                           заключении брака
                                           запись акта N _____ от
                                           "__" __________ ____
                                           года
                                           _______________________
                                            (наименование органа
                                                   ЗАГСа)
                                           б) свидетельства об
                                           установлении отцовства
                                           запись акта N _____ от
                                           "__" _________ ____
                                           года
                                           _______________________
                                            (наименование органа
                                                   ЗАГСа)
                                           в) заявления матери от
                                           "__" ___________ ____
                                           года
                                               ___________________
                                                   (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства
    заявителя либо наименование и юридический
    адрес организации, заявивших о рождении
    ребенка
                                               ___________________
                                                   (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
21. Выдано свидетельство          серия _________ N ________
 ----------------------------------------------------------------
22. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов  Специалист ______________________
гражданского состояния                       (подпись)
                            Руководитель органа
                            записи актов гражданского
                            состояния _______________________
                                             (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
            ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
                  от "__" ___________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
 ----------------------------------------------------------------
                   СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК
-----------------------------------T------------------------------
                ОН                 ¦            ОНА
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия                         ¦
   до заключения брака             ¦
-----------------------------------+------------------------------
2. Фамилия                         ¦
   после заключения брака          ¦
-----------------------------------+------------------------------
3. Имя                             ¦
-----------------------------------+------------------------------
4. Отчество                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения                   ¦"__" ___________ ____ года
   "__" ______________ ____ года   ¦исполнилось ________ лет
   Возраст   исполнилось ______ лет¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Место рождения                  ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
-----------------------------------+------------------------------
7. Гражданство                     ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность                  ¦
   (графа заполняется по желанию   ¦
   лиц, заключивших брак)          ¦
-----------------------------------+------------------------------
9. Документ, подтверждающий        ¦
   прекращение предыдущего брака:  ¦
   а) свидетельство о расторжении  ¦
   брака                           ¦
   запись акта N ____              ¦
   от "__" _____________ ____ года ¦запись акта N ___
___________________________________¦от "__" ___________ ____ года
  (наименование органа ЗАГСа)      ¦______________________________
б) свидетельство о смерти          ¦  (наименование органа ЗАГСа)
   запись акта N ____              ¦запись акта N ___
   от "__" _____________ ____ года ¦от "__" ___________ ____ года
___________________________________¦______________________________
    (наименование органа ЗАГСа)    ¦  (наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------+------------------------------
 
 
 
                                                            Стр. 2
 
-----------------------------------T------------------------------
                ОН                 ¦            ОНА
-----------------------------------+------------------------------
10. Место жительства               ¦
-----------------------------------+------------------------------
11. Документ,      ________________¦___________________
    удостоверяющий серия ____ N ___¦серия ______ N ____
    личность       ________________¦___________________
                     (наименование ¦   (наименование
                  органа, выдавшего¦ органа, выдавшего
                       документ)   ¦     документ)
                   "__" ______ ____¦"__" ________ ____ года
                   года            ¦
-----------------------------------+------------------------------
12. Подписи лиц, заключивших брак
 ----------------------------------------------------------------
13. Выдано свидетельство    серия __________ N ______
 ----------------------------------------------------------------
14. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
         Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих
      заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса
                Российской Федерации, не имеется.
 
             ___________________  ___________________
                 (подписи лиц, вступающих в брак)
 
Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)
                             Руководитель органа
                             записи актов гражданского состояния
                                        __________________________
                                                (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
            ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______
               от "__" ________________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
 ----------------------------------------------------------------
                   СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК
-----------------------------------T------------------------------
                ОН                 ¦            ОНА
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия                         ¦
   до расторжения брака            ¦
-----------------------------------+------------------------------
2. Фамилия                         ¦
   после расторжения брака         ¦
-----------------------------------+------------------------------
3. Имя                             ¦
-----------------------------------+------------------------------
4. Отчество                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения                   ¦"__" ___________ ____ года
   "__" ______________ ____ года   ¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Место рождения                  ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
-----------------------------------+------------------------------
7. Гражданство                     ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность                  ¦
   (графа заполняется по желанию   ¦
   заявителя)                      ¦
-----------------------------------+------------------------------
9. Дата прекращения брака    "__" ____________ ____ года
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                                            Стр. 2
 
10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:
    а) совместное заявление супругов,  не имеющих общих детей,  не
    достигших совершеннолетия
    от "__" _______________ ____ года N ______
    б) решение суда о расторжении брака __________________________
                                           (наименование суда)
    от "__" _______________ ____ года
    в) заявление одного из супругов и решение суда _______________
                                                    (наименование
                                                         суда)
    от "__" _______________ ____ года
    о признании ___________________ безвестно отсутствующим или
                      (Ф.И.О.)      недееспособным (нужное
                                    подчеркнуть)
    или приговор суда ____________________________________________
                                  (наименование суда)
    от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________
                                                       (Ф.И.О.)
    к лишению свободы на       лет
 ----------------------------------------------------------------
11. Дата составления и      запись акта N ___ от "__" _______ ____
    номер записи акта       года
    о заключении брака      ______________________________________
                                 (наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------T------------------------------
12. Место жительства               ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Документ,      ________________¦___________________
    удостоверяющий серия ___ N ____¦серия ______ N ____
    личность       ________________¦___________________
                    (наименование  ¦   (наименование
                  органа, выдавшего¦ органа, выдавшего
                      документ)    ¦     документ)
                   "__" ______ ____¦"__" ________ ____ года
                   года            ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Фамилия, имя, отчество,
    место жительства заявителя                        ____________
                                                       (подпись)
-----------------------------------T------------------------------
15. Выдано свидетельство           ¦серия ________ N _____
    серия ________ N _____         ¦
-----------------------------------+------------------------------
16. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)
                             Руководитель органа
                             записи актов гражданского состояния
                                        __________________________
                                                (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
          ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___
                от "__" _______________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
 ----------------------------------------------------------------
                     СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
-----------------------------------T------------------------------
           ДО УСЫНОВЛЕНИЯ          ¦       ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия                         ¦
-----------------------------------+------------------------------
2. Имя                             ¦
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
4. Дата рождения                   ¦"__" ___________ ____ года
   "__" ____________ ____ года     ¦
-----------------------------------+------------------------------
5. Место рождения                  ¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Дата составления и    запись акта N ___ от "__" __________ ____
   номер записи акта     года
   о рождении            _________________________________________
                                (наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------T------------------------------
         СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ          ¦       СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
7. Фамилия                         ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Имя                             ¦
-----------------------------------+------------------------------
9. Отчество                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
10. Гражданство                    ¦
-----------------------------------+------------------------------
11. Национальность                 ¦
    (графа заполняется при наличии ¦
    сведений о национальности в    ¦
    записи акта о рождении или в   ¦
    свидетельстве о рождении       ¦
    ребенка)                       ¦
-----------------------------------+------------------------------
 
 
 
                                                            Стр. 2
 
------------------------------------------------------------------
              СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
-----------------------------------T------------------------------
12. Фамилия                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Имя                            ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Отчество                       ¦
-----------------------------------+------------------------------
15. Гражданство                    ¦
-----------------------------------+------------------------------
16. Национальность                 ¦
    (графа заполняется по желанию  ¦
    усыновителей (усыновителя)     ¦
-----------------------------------+------------------------------
17. Место жительства               ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
-----------------------------------+------------------------------
18. Дата составления и      запись акта N ___ от "__" _______ ____
    номер записи акта       года
    о заключении брака      ______________________________________
                                 (наименование органа ЗАГСа)
 ----------------------------------------------------------------
19. Основание для государственной  решение суда об установлении
    регистрации усыновления:       усыновления ребенка
                                   _______________________________
                                         (наименование суда)
                                   от "__" _______________ ____
                                   года
 ----------------------------------------------------------------
20. Записываются    ли    усыновители   (усыновитель)   родителями
(родителем) ребенка
 ----------------------------------------------------------------
21. Фамилия, имя, отчество,
    место жительства заявителя                        ____________
                                                        (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
22. Выдано свидетельство      серия __________ N ________
 ----------------------------------------------------------------
23. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)
                             Руководитель органа
                             записи актов гражданского состояния
                                        __________________________
                                                (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
           ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___
                от "__" _______________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
 ----------------------------------------------------------------
                        СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
-----------------------------------T------------------------------
1. Фамилия                         ¦2. Имя
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество                        ¦4. Пол
-----------------------------------+------------------------------
5. Дата рождения    "__" ________________ ____ года
 ----------------------------------------------------------------
6. Место рождения
 ----------------------------------------------------------------
7. Дата составления и   запись акта N ___ от "__" _________ ____
   номер записи акта    года
   о рождении           __________________________________________
                                (наименование органа ЗАГСа)
 ----------------------------------------------------------------
8. Фамилия, имя, отчество
   после установления отцовства
-----------------------------------T------------------------------
         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         ¦       СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
-----------------------------------+------------------------------
9. Фамилия                         ¦
-----------------------------------+------------------------------
10. Имя                            ¦
-----------------------------------+------------------------------
11. Отчество                       ¦
-----------------------------------+------------------------------
12. Дата рождения                  ¦"__" ___________ ____ года
    "__" _______________ ____ года ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Место рождения                 ¦
-----------------------------------+------------------------------
 
 
 
                                                            Стр. 2
 
-----------------------------------T------------------------------
         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ         ¦       СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
-----------------------------------+------------------------------
14. Гражданство                    ¦
-----------------------------------+------------------------------
15. Национальность                 ¦
    (графа заполняется по желанию  ¦
    заявителя)                     ¦
-----------------------------------+------------------------------
16. Место жительства               ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
                                   ¦
-----------------------------------+------------------------------
17. Основание   для   государственной   регистрации   установления
    отцовства:
    а) совместное заявление родителей,  не состоящих между собой в
    браке, от "__" ______________ ____ года
    ________________                    ______________
    (подпись матери)                    (подпись отца)
    б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года
    в) решение  суда об установлении отцовства или об установлении
    факта признания отцовства
    (нужное подчеркнуть)
    ______________________________________________________
                     (наименование суда)
    от "__" ___________ ____ года
 ----------------------------------------------------------------
18. Фамилия, имя, отчество,
    место жительства заявителя                        ____________
                                                       (подпись)
-----------------------------------T------------------------------
19. Выдано свидетельство           ¦серия ________ N _____
    серия ________ N _____         ¦
-----------------------------------+------------------------------
20. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)
                             Руководитель органа
                             записи актов гражданского состояния
                                        __________________________
                                                (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
               ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____
               от "__" ________________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
-----------------------------------T------------------------------
         ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ         ¦     ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия                         ¦
-----------------------------------+------------------------------
2. Имя                             ¦
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество                        ¦
-----------------------------------+------------------------------
4. Дата рождения "__" _________ ____ года
-----------------------------------T------------------------------
5. Место рождения                  ¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Дата составления и   запись акта N ___ от "__" _________ ____
   номер записи акта    года
   о рождении           __________________________________________
                                (наименование органа ЗАГСа)
 ----------------------------------------------------------------
7. Гражданство
 ----------------------------------------------------------------
8. Национальность
   (графа заполняется по желанию
   заявителя)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                                            Стр. 2
 
9. Место жительства
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
10. Подпись лица, переменившего имя
 ----------------------------------------------------------------
11. Выдано свидетельство      серия ________ N _____
 ----------------------------------------------------------------
12. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)
                             Руководитель органа
                             записи актов гражданского состояния
                                        __________________________
                                                (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                     Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
 
 ----------------------------------------------------------------
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
 
                    ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___
                  от "__" ____________ ____ года
                   (первый, второй экземпляры)
 
 ----------------------------------------------------------------
1. Фамилия
-----------------------------------T------------------------------
2. Имя                             ¦3. Отчество
-----------------------------------+------------------------------
4. Дата рождения    "__" ________________ ____ года
 ----------------------------------------------------------------
5. Место рождения
-----------------------------------T------------------------------
6. Пол                             ¦7. Гражданство
-----------------------------------+------------------------------
8. Национальность
   (графа заполняется, если сведения о национальности
   указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
 ----------------------------------------------------------------
9. Дата смерти        "__" _____________ ____ года
 ----------------------------------------------------------------
10. Место смерти
 
 ----------------------------------------------------------------
11. Причина смерти
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
 
 
 
                                                            Стр. 2
 
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
    а) документ установленной формы о смерти N ____
    от "__" ____________ ____ года
    ______________________________________________________________
           (наименование медицинской организации или Ф.И.О.
             частнопрактикующего врача, выдавших документ)
    б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении
    лица умершим (нужное подчеркнуть)
    ______________________________________________________________
                          (наименование суда)
    от "__" ____________ ____ года
    в) документ    о    факте    смерти    лица,     необоснованно
    репрессированного
    ______________________________________________________________
              (наименование органа, выдавшего документ)
    от "__" ____________ ____ года
 ----------------------------------------------------------------
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства
    заявителя либо наименование и юридический
    адрес организации, сделавших заявление о смерти
                                                      ____________
                                                       (подпись)
 ----------------------------------------------------------------
14. Выдано свидетельство     серия _________ N ____
 ----------------------------------------------------------------
15. Иные сведения и служебные отметки
 
 
 
 ----------------------------------------------------------------
Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)
                             Руководитель органа
                             записи актов гражданского состояния
                                        __________________________
                                                (подпись)
 ----------------------------------------------------------------