Приказ Минтруда РФ от 20.10.2021 N 738Н

"Об утверждении форм документов, связанных с предоставлением государственных услуг в области содействия занятости населения"
Редакция от 20.10.2021 — Действует с 09.01.2022

Зарегистрировано в Минюсте России 29 декабря 2021 г. N 66669


МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 20 октября 2021 г. N 738н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ В ОБЛАСТИ СОДЕЙСТВИЯ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

В соответствии с подпунктом 15 пункта 3 статьи 7 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 18, ст. 565; Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27, ст. 5047) и подпунктом 5.2.57 пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 12.10.2021, N 0001202110120026), приказываю:

1. Утвердить формы документов, связанных с предоставлением государственных услуг в области содействия занятости населения (гражданина и работодателя), согласно приложениям N 1 - 34.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 февраля 2019 г. N 90н "Об утверждении форм бланков личного дела получателя государственных услуг в области содействия занятости населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 марта 2019 г., регистрационный N 54073);

приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2020 г. N 561н "О внесении изменений в формы бланков личного дела получателя государственных услуг в области содействия занятости населения, утвержденные приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 февраля 2019 г. N 90н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 сентября 2020 г., регистрационный N 60085);

приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 8 июня 2021 г. N 371н "О внесении изменения в приложение N 46 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19 февраля 2019 г. N 90н "Об утверждении форм бланков личного дела получателя государственных услуг в области содействия занятости населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 июля 2021 г., регистрационный N 64193).

Министр
А.О. КОТЯКОВ

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ЛИЧНОЕ ДЕЛО ПОЛУЧАТЕЛЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ В ОБЛАСТИ СОДЕЙСТВИЯ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
от "__" _______________ 20__ г. N _________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Регистрационный учет Дата
Регистрация гражданина в целях поиска подходящей работы  
Представление гражданином документов, определенных порядком регистрации граждан в целях поиска подходящей работы  
Получение сведений и документов в рамках межведомственного запроса, предусмотренных порядком регистрации граждан в целях поиска подходящей работы  
Регистрация гражданина в качестве безработного  
Снятие с регистрационного учета в целях поиска подходящей работы, в качестве безработного  
Государственные услуги в области содействия занятости населения Дата предоставления
Содействие гражданам в поиске подходящей работы  
Организация профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования  
Психологическая поддержка безработных граждан  
Организация профессионального обучения и дополнительного профессионального образования безработных граждан, включая обучение в другой местности  
Организация временного трудоустройства  
Социальная адаптация безработных граждан на рынке труда  
Содействие началу осуществления предпринимательской деятельности безработных граждан, включая оказание гражданам, признанным в установленном порядке безработными, и гражданам, признанным в установленном порядке безработными и прошедшим профессиональное обучение или получившим дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости, единовременной финансовой помощи при государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, государственной регистрации создаваемого юридического лица, государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, постановке на учет физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход  
Содействие безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости  
Организация сопровождения при содействии занятости инвалидов  

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

КАРТОЧКА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ГРАЖДАНИНА, ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ СОДЕЙСТВИЯ ГРАЖДАНАМ В ПОИСКЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ
от "__" ______________ 20__ г. N ____

СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

СНИЛС  
   
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Дата рождения   Возраст   Пол  
Гражданство  
Документ, удостоверяющий личность  
  (наименование документа)
серия   номер   дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
Кем выдан  
Адрес места жительства  
Адрес места пребывания  
Дата окончания регистрации по месту пребывания  
Контактный телефон  
Семейное положение   Количество детей до 18 лет:   из них до 3 лет  
Отношение к занятости  
Основание незанятости  
Особые категории  
Дата наступления незанятости  
Образование  
Наименование образовательной организации, год окончания, квалификация (профессия, специальность)  

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Квалификация, профессия (специальность), должность, стаж работы:  
Перечень профессий (специальностей)  

Последнее место работы (службы):

сведения о работодателе:  
  наименование  
  ОКВЭД  
  форма собственности  
Профессия (должность), стаж работы  
дата увольнения  
основание увольнения  
средний заработок по последнему месту работы (службы)  
количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы  

ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Заключение о пригодности или непригодности гражданина к выполнению отдельных видов работ:

дата выдачи  
срок действия  
кем выдано  
ограничения  

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи  
кем выдано  
группа инвалидности  
степень ограничения к трудовой деятельности  
срок действия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида  
рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда  
рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида  
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ________ 20__ г.

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ЗАМЕЧАНИЯ, ПРЕДЛОЖЕНИЯ, ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

(к личному делу получателя государственных услуг в области содействия занятости населения от "__" _______ 20__ г. N ________)
 

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ СОДЕЙСТВИЯ ГРАЖДАНАМ В ПОИСКЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я претендую на признание безработным

(выберите одно из полей)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. Вид документа, удостоверяющего личность

6. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

7. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

8. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

9. ИНН

10. СНИЛС

11. Адрес:

а) места жительства (обязательно для граждан, претендующих на признание безработными):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

б) места пребывания: (для граждан, не претендующих на признание безработными, указывается на выбор адрес места жительства или адрес места пребывания):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

12. Сведения о последнем месте работы:

Есть опыт работы:

а) полное наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/физического лица

б) профессия (должность), стаж работы

в) дата увольнения

г) номер приказа об увольнении

д) основания увольнения

13. Способ связи:

а) телефон

б) адрес электронной почты

14. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения

15. Субъект Российской Федерации поиска работы (можно выбрать не более трех субъектов, в которых будет проводиться поиск работы)

16. Способ получения пособия (выберите одно из полей):

а) расчетный счет:

- номер карты национальной платежной системы "Мир"

- наименование банка получателя

- БИК банка-получателя

- счет получателя

- ИНН банка-получателя

- корреспондентский счет банка-получателя;

б) почтовый перевод (адрес) субъект

17. Если Вы относитесь к одной из нижеперечисленных категорий граждан, укажите это:

Для граждан, претендующих на признание безработными Для граждан, не претендующих на признание безработными
Отношусь к гражданам предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно)
Инвалид
Отношусь к категории детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
Имею ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации
Являюсь опекуном, усыновителем ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации
Имею ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства
Являюсь лицом, освобожденным из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы
Являюсь беженцем/вынужденным переселенцем
Являюсь гражданином, уволенным с военной службы/членом его семьи;
Являюсь одиноким/многодетным родителем, воспитывающим несовершеннолетних детей, детей-инвалидов
Являюсь гражданином, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий и катастроф
Являюсь несовершеннолетним в возрасте от 16 до 18 лет
Являюсь гражданином в возрасте от 18 до 25 лет, имеющим среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущим работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации
Работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу
Обучаюсь по очной форме обучения
Отношусь к гражданам предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно)
Инвалид
Отношусь к категории детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
Имею ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации
Являюсь опекуном, усыновителем ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации
Имею ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства
Являюсь пенсионером
Являюсь военным пенсионером
Являюсь женщиной в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет
Являюсь несовершеннолетним в возрасте от 14 до 18 лет
Являюсь лицом, освобожденным из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы
Являюсь беженцем/вынужденным переселенцем
Являюсь гражданином, уволенным с военной службы/членом его семьи;
Являюсь одиноким/многодетным родителем, воспитывающим несовершеннолетних детей, детей-инвалидов
Являюсь гражданином, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской и других радиационных аварий и катастроф
Являюсь гражданином в возрасте от 18 до 25 лет, имеющим среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущим работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

18. Если Вы претендуете на признание безработным, подтвердите нижеследующие данные:

(выберите один из двух вариантов по каждой категории)

Категории граждан, которые не могут быть признаны безработными и претендуют только на содействие в поиске подходящей работы:

- не достигшие 16-летнего возраста:

отношусь;
  не отношусь;

- которым в соответствии с законодательством Российской Федерации назначены страховая пенсия по старости (в том числе досрочно) и (или) накопительная пенсия, либо пенсия по предложению органов службы занятости, либо пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению:

отношусь;
  не отношусь;

- осужденные по решению суда к исправительным либо принудительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы, если данное наказание не назначено условно:

отношусь;
  не отношусь;

- работающие по трудовому договору, в том числе выполняющие работу за вознаграждение на условиях полного либо неполного рабочего времени, а также имеющие иную оплачиваемую работу (службу), включая сезонные, временные работы, за исключением общественных работ (кроме граждан, участвующих в общественных работах из числа впервые ищущих работу (ранее не работавших) и при этом не имеющих квалификации; уволенных более одного раза в течение одного года до начала периода безработицы за нарушение трудовой дисциплины или другие виновные действия; прекративших индивидуальную предпринимательскую деятельность, вышедших из членов крестьянского (фермерского) хозяйства; стремящихся возобновить трудовую деятельность после длительного (более одного года) перерыва, а также направленных органами службы занятости на обучение и отчисленных за виновные действия; обратившихся в органы службы занятости после окончания сезонных работ) и осуществления полномочий членов избирательных комиссий, комиссий референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе:

отношусь;
  не отношусь;

- зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, а также нотариусов, занимающихся частной практикой, адвокатов, учредивших адвокатские кабинеты, и иных лиц, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию:

отношусь;
  не отношусь;

- занятые в подсобных промыслах и реализующие продукцию по договорам:

отношусь;
  не отношусь;

- выполняющие работы по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, авторским договорам, а также являющиеся членами производственных кооперативов (артелей):

отношусь;
  не отношусь;

- избранные, назначенные или утвержденные на оплачиваемую должность:

отношусь;
  не отношусь;

- проходящие военную службу, альтернативную гражданскую службу, а также службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации:

отношусь;
  не отношусь;

- обучающиеся по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, за исключением обучения по направлению государственной службы занятости населения:

отношусь;
  не отношусь;

- временно отсутствующие на рабочем месте в связи с нетрудоспособностью, отпуском, переподготовкой, повышением квалификации, приостановкой производства, вызванной забастовкой, призывом на военные сборы, привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе), исполнением других государственных обязанностей или иными уважительными причинами:

отношусь;
  не отношусь;

- являющиеся учредителями (участниками) организаций, за исключением учредителей (участников) некоммерческих организаций, организационно-правовая форма которых не предполагает права учредителей (участников) на получение дохода от деятельности этих организаций, включая членов товариществ собственников жилья, а также членов жилищных, жилищно-строительных, гаражных кооперативов и иных специализированных потребительских кооперативов, создаваемых в целях удовлетворения потребностей граждан, которые не получают доход от их деятельности:

отношусь;
  не отношусь;

- являющиеся членами крестьянского (фермерского) хозяйства:

отношусь;
  не отношусь;

Я предупрежден, что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я предупрежден, что в случае подтверждения недостоверности сведений, содержащихся в моем заявлении, центр занятости населения может отказать в постановке на регистрационный учет в качестве безработного.

Я предупрежден, что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы.

Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения.

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

РЕЗЮМЕ ГРАЖДАНИНА, ОБРАЩАЮЩЕГОСЯ С ЗАЯВЛЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ СОДЕЙСТВИЯ В ПОИСКЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Фото (необязательно)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. Контактная информация:

а) субъект Российской Федерации

б) район, населенный пункт

в) телефон (необязательно)

г) адрес электронной почты

д) Skype (необязательно)

6. Сведения о трудовой деятельности (опыт работы):

а) полное наименование работодателя

б) торговая марка (бренд) работодателя (необязательно)

в) профессия (должность, специальность)

г) месяц начала работы

д) месяц окончания работы

е) обязанности

ж) достижения

7. Ключевые навыки

8. Профессиональные качества

9. Образование:

а) уровень образования

б) наименование образовательной организации

в) год окончания обучения

г) номер диплома (в соответствии с документом об образовании)

д) серия диплома (в соответствии с документом об образовании)

е) дата выдачи диплома

ж) квалификация по диплому

з) специальность по диплому

и) факультет

к) название дипломной работы (в соответствии с документом об образовании) (необязательно)

л) ученая степень

м) фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент выдачи документа об образовании (в случае изменения фамилии, имени, отчества)

10. Желаемая заработная плата, руб.

11. Желаемая сфера деятельности

12. Желаемая профессия

13. Желаемая должность

14. График работы

15. Тип занятости

16. Готов приступить к работе с

17. Готовность к переобучению

18. Готовность к командировкам (необязательно)

19. Владение языками (необязательно):

а) язык

б) уровень владения

20. Повышение квалификации/курсы (дополнительное образование) (при наличии):

а) название курса

б) наименование образовательной организации

в) год окончания

21. Свидетельства и сертификаты (необязательно):

а) свидетельство о независимой оценке квалификации

б) регистрационный номер

в) дата выдачи

22. Иные документы (при наличии):

а) водительское удостоверение

б) медицинская книжка

в) сертификаты, удостоверения

23. Социальное положение:

а) семейное положение

б) наличие детей

в) наличие жилья (необязательно)

г) социально - незащищенная группа

24. Переезд (при готовности к переезду):

а) субъект Российской Федерации переезда

б) район, населенный пункт

в) заработная плата, руб.

г) необходимость жилья

д) условия переезда

25. Рекомендации (необязательно):

а) подтверждение согласия от рекомендателей на обработку их персональных данных

б) фамилия, имя, отчество (при наличии)

в) должность

г) служебный телефон

26. Конкурсы и движения

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

   
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)   (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или физического лица)
   
   
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)   (адрес местонахождения, проезд, номер телефона)

НАПРАВЛЕНИЕ НА РАБОТУ

Гражданин   направляется для замещения свободного рабочего места (вакантной должности),
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))  
по профессии (специальности)   на конкурсной основе в соответствии с информацией о вакансии. N вакансии _______________.
  (нужное указать)  

Просим письменно сообщить о принятом решении по предложенной кандидатуре.

Номер телефона для справок ____________________ "__" _________ 20__ г.

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственного учреждения службы занятости населения)


линия отрыва

Результаты конкурса на замещение вакантных должностей

Гражданин  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
по результатам конкурса на замещение вакантных должностей  

принимается на работу с "__" ____ 20__ г., приказ от "__" ____ 20__ г. N __

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
"__" ___________ 20__ г.  
  (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) работодателя (его представителя)

М.П. (при наличии)


линия отрыва

Результат рассмотрения кандидатуры гражданина

N вакансии  
Гражданин  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

принимается на работу с "__" ____ 20__ г., приказ от "__" ____ 20__ г. N __

на должность, по профессии (специальности)  
Кандидатура отклонена в связи с  
  (указать причину)

Приняты документы для участия в конкурсе на замещение вакантной должности:

Гражданин от работы отказался в связи с  
  (указать причину)
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
"__" ___________ 20__ г.  
  (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) работодателя (его представителя)

М.П. (при наличии)

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

КАРТОЧКА УЧЕТА РАБОТОДАТЕЛЯ, ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ СОДЕЙСТВИЯ В ПОДБОРЕ НЕОБХОДИМЫХ РАБОТНИКОВ
от "__" __________ 20__ г. N _____________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер ____ от "__" _________ 20__ г.

Идентификационный номер налогоплательщика  

Основные сведения

Организационно-правовая форма:  
Форма собственности:  
Вид экономической деятельности:  

Контактные данные

Адрес места нахождения:  
Адрес фактического места нахождения:  
Адрес электронной почты:  
Проезд:  
Должность контактного лица:  
Фамилия, имя, отчество (при наличии):  
Номер телефона:  
Должность контактного лица:  
Фамилия, имя, отчество (при наличии):  
Номер телефона:  

Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАБОТОДАТЕЛЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ СОДЕЙСТВИЯ В ПОДБОРЕ НЕОБХОДИМЫХ РАБОТНИКОВ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя работодателя
2. Должность
3. Контактный телефон
4. Адрес электронной почты
5. Сведения о работодателе:
  а) полное наименование юридического лица
б) фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица
в) сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
г) организационно-правовая форма юридического лица
д) ОГРН
е) ИНН
ж) КПП
з) форма собственности
и) численность работников
к) количество рабочих мест
л) основной вид экономической деятельности (по ОКВЭД)
6. Адрес места нахождения:
  а) субъект Российской Федерации
б) район, населенный пункт, улица
в) дом, корпус, строение
Фактический адрес совпадает с адресом места нахождения
Фактический адрес (если не совпадает с адресом местонахождения):
  а) субъект Российской Федерации
б) район, населенный пункт, улица
в) дом, корпус, строение
7. Место оказания государственной услуги:
  а) субъект Российской Федерации
б) центр занятости населения
8. Общие сведения о вакансии:
  а) наименование вакансии
б) дополнительные сервисы
в) необходимое количество работников

Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ИНФОРМАЦИЯ О ВАКАНСИИ

1. Основная информация:
  а) наименование вакансии (в соответствии со штатным расписанием)
б) наименование работодателя
в) профессия (в соответствии с Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов)
г) профессиональный стандарт
д) сфера деятельности
е) заработная плата, руб.
ж) субъект Российской Федерации
2. Адрес места работы:
  а) район, населенный пункт, улица
б) дом, корпус, строение
в) название остановки, вид транспорта
г) дополнительная информация по адресу (необязательно)
3. Должностные обязанности
4. Требования к кандидату:
  а) квалификация
б) опыт работы
в) образование
г) специальность по образованию
д) ученая степень (при наличии)
е) иные требования
5. Владение языками (необязательно)
6. Ключевые навыки
7. Дополнительные навыки
8. Дополнительные требования к кандидату:
  а) медицинская книжка
б) водительское удостоверение
в) наличие сертификатов (необязательно)
9. Данные по вакансии:
  а) график работы
б) тип занятости
в) класс условий труда
г) прием по результатам конкурса на замещение вакансии
д) квотируемое рабочее место
е) карьерный рост (необязательно)
ж) дополнительные сведения по вакансии (необязательно)
з) возможность работы для социально незащищенных групп
10. Премии и дополнительные социальные гарантии, предоставляемые работнику:
  а) вид премии
б) размер премии (необязательно, если вид премии не выбран)
11. Социальный пакет:
  а) предоставление жилья при переезде
б) тип жилья
в) транспортные льготы
г) переобучение
д) стипендия
е) размер стипендии в месяц
ж) условия обучения (необязательно)
з) дополнительные социальные гарантии (необязательно)
12. Контактная информация:
  а) контактное лицо
б) телефон
в) мобильный телефон (необязательно)
г) адрес электронной почты
д) другое (необязательно)

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

КАРТОЧКА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ГРАЖДАНИНА, ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОРИЕНТАЦИИ В ЦЕЛЯХ ВЫБОРА СФЕРЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ПРОФЕССИИ), ТРУДОУСТРОЙСТВА, ПРОХОЖДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ И ПОЛУЧЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
от "__" ____________ 20__ г. N _______

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина  
Дата рождения "__" __________ ____ г. Возраст   Пол  
    (полных лет)    
Гражданство  
Документ, удостоверяющий личность  
  (наименование документа)

серия _______ номер ________________ дата выдачи "__" _____________ 20__ г.

кем выдан  
Адрес места жительства (пребывания)  
Номер контактного телефона  

Образование (нужное выбрать):

основное общее среднее профессиональное (начальное профессиональное)
среднее общее высшее профессиональное (бакалавриат, специалитет, магистратура)
Наименование образовательной организации, год окончания  
Профессия (специальность), квалификация  
  (в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы  
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы  
Категория занятости  
Причина незанятости  
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана  
  (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

"__" ____________ 20__ г. N ___________

Государственная услуга предоставлена "__" _____________ 20__ г. в целях (нужное подчеркнуть):

выбора сферы деятельности профессии (специальности)
  трудоустройства
  профессионального самоопределения
  выбора оптимального вида занятости
  развития профессиональной карьеры
  прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ____________ 20__ г.

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ В ОБЛАСТИ СОДЕЙСТВИЯ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

Я,   ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)  

прошу предоставить мне государственную услугу (делается отметка в соответствующем квадрате):

по профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования;

по психологической поддержке безработных граждан;

по организации профессионального обучения и дополнительного профессионального образования безработных граждан, включая обучение в другой местности;

по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда;

по содействию началу осуществления предпринимательской деятельности безработных граждан, включая оказание гражданам, признанным безработными, и гражданам, признанным безработными, прошедшим профессиональное обучение или получившим дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости, единовременной финансовой помощи, при государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, государственной регистрации создаваемого юридического лица, государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, постановке на учет физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

по содействию безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости;

по организации временного трудоустройства (нужное выбрать):

несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время;

безработных граждан, испытывающих трудности в поиске работы;

безработных граждан в возрасте от 18 до 25 лет, имеющих среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущих работу в течение года с даты выдачи им документа об образовании и о квалификации;

по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов.

Приложение N 12
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ В ОБЛАСТИ СОДЕЙСТВИЯ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

Гражданину  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

предлагается получить государственную услугу (делается отметка в соответствующем квадрате):

по профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования;

по психологической поддержке безработных граждан;

по организации профессионального обучения и дополнительного профессионального образования безработных граждан, включая обучение в другой местности;

по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда;

по содействию началу осуществления предпринимательской деятельности безработных граждан, включая оказание гражданам, признанным безработными, и гражданам, признанным безработными, прошедшим профессиональное обучение или получившим дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости, единовременной финансовой помощи, при государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, государственной регистрации создаваемого юридического лица, государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, постановке на учет физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

по содействию безработным гражданам в переезде и безработным гражданам и членам их семей в переселении в другую местность для трудоустройства по направлению органов службы занятости;

по организации временного трудоустройства (нужное выбрать):

несовершеннолетних граждан в возрасте от 14 до 18 лет в свободное от учебы время;

безработных граждан, испытывающих трудности в поиске работы;

безработных граждан в возрасте от 18 до 25 лет, имеющих среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущих работу в течение года с даты выдачи им документа об образовании и о квалификации.

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______ 20__ г.

Приложение N 13
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНИНУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОРИЕНТАЦИИ В ЦЕЛЯХ ВЫБОРА СФЕРЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ПРОФЕССИИ), ТРУДОУСТРОЙСТВА, ПРОХОЖДЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ И ПОЛУЧЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

предоставлена государственная услуга по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования гражданину

Рекомендовано:  
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" __________ 20__ г.          

Приложение N 14
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКЕ БЕЗРАБОТНЫХ ГРАЖДАН

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

предоставлена государственная услуга по психологической поддержке безработных граждан

Рекомендовано:  
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______ 20__ г.

Приложение N 15
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНИНУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БЕЗРАБОТНЫХ ГРАЖДАН, ВКЛЮЧАЯ ОБУЧЕНИЕ В ДРУГОЙ МЕСТНОСТИ

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставлена государственная услуга по организации профессионального обучения и дополнительного профессионального образования безработных граждан, включая обучение в другой местности

Рекомендовано:  
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 16
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

   
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)   (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность
   
   
   
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)   (адрес места нахождения, проезд, номер телефона)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБУЧЕНИЕ

Гражданин(ка)  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
направляется на профессиональное обучение, дополнительное профессиональное
  (нужное выбрать)
образование по профессии (специальности)  
  (наименование профессии
(специальности)
Срок обучения  
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______ 20__ г.


Уведомление о зачислении на обучение

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

В соответствии с договором от "__" _____________ 20__ г. N ________________

гражданин  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Зачислен в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, для прохождения профессионального обучения/получения дополнительного профессионального образования по профессии (специальности)  
 
(наименование профессии (специальности)

с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г., приказ от "__" ___ 20__ г. N ____

       
(должность руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
  М.П. (при наличии) "__" _______ 20__ г.

Приложение N 17
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

   
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)   (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
   
   
   
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)   (адрес места нахождения, проезд, номер телефона)

НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ УЧАСТИЯ ВО ВРЕМЕННОМ ТРУДОУСТРОЙСТВЕ

Гражданин  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

направляется для замещения временного рабочего места, созданного в соответствии с договором от "__" _________ 20__ г. N ___________.

Рекомендуется на должность, по профессии (специальности)  
  (нужное указать)
Просим письменно сообщить о принятом решении  

Номер телефона для справок ______________________ "__" ____________ 20__ г.

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственного учреждения службы занятости населения)


(линия отрыва)

Результат рассмотрения кандидатуры гражданина

Гражданин  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Принимается на временное рабочее место с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г. приказ от "__" ______ 20__ г. N ______, с ним заключен срочный трудовой договор от "__" ______ 20__ г. N _____,

на должность, по профессии (специальности)  
  (нужное указать)
Кандидатура отклонена в связи с  
  (указать причину)
Гражданин от участия во временном трудоустройстве отказался в связи с  
(указать причину)
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)

"__" ____________ 20__ г.  
  (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) работодателя (его представителя))

М.П. (при наличии)

Приложение N 18
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ПОИСКА РАБОТЫ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
N п/п Дата Мероприятия (телефонные звонки, посещение работодателя и другое) Цель (добиться согласия на встречу и на собеседование, собеседование и другое) Результат (получение приглашений на собеседование, согласование трудоустройства, отказ в трудоустройстве и другое)
1 2 3 4 5
       
       
       
       
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______ 20__ г.

Приложение N 19
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕЗРАБОТНОМУ ГРАЖДАНИНУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ НА РЫНКЕ ТРУДА

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

в период с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. предоставлена государственная услуга по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда.

Рекомендовано:  
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
           

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 20
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО СОДЕЙСТВИЮ НАЧАЛУ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БЕЗРАБОТНЫХ ГРАЖДАН, ВКЛЮЧАЯ ОКАЗАНИЕ ГРАЖДАНАМ, ПРИЗНАННЫМ БЕЗРАБОТНЫМИ, И ГРАЖДАНАМ, ПРИЗНАННЫМ БЕЗРАБОТНЫМИ, ПРОШЕДШИМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧИВШИМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ОРГАНОВ СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ, ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ФИНАНСОВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ СОЗДАВАЕМОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ КРЕСТЬЯНСКОГО (ФЕРМЕРСКОГО) ХОЗЯЙСТВА, ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА В КАЧЕСТВЕ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА НАЛОГА НА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ДОХОД

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

предоставлена государственная услуга по содействию началу осуществления предпринимательской деятельности безработных граждан

1. Государственная услуга предоставлена в полном объеме: да/нет (нужное выбрать)

2. Гражданином принято решение о нецелесообразности осуществления предпринимательской деятельности (нужное выбрать)

3. Рекомендовано осуществить (нужное выбрать):

государственную регистрацию создаваемого юридического лица;

государственную регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя;

государственную регистрацию в качестве крестьянского (фермерского) хозяйства;

постановку на учет физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 21
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ____________ 20__ г. N ______

О НАЗНАЧЕНИИ ОТВЕТСТВЕННОГО РАБОТНИКА ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЗА СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРИ СОДЕЙСТВИИ ЗАНЯТОСТИ ИНВАЛИДА

Руководствуясь статьей 13.1 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2018, N 1 (Часть I), ст. 60), приказываю:

Назначить ответственным за сопровождение при содействии занятости инвалида

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника государственного учреждения службы занятости населения)
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 22
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ ПРИ СОДЕЙСТВИИ ЗАНЯТОСТИ ИНВАЛИДОВ

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

предоставлена государственная услуга по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Личное дело получателя государственных услуг от "__" _________ 20__ г. N ________

Работник/организация (нужное выбрать), определенный для сопровождения:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника государственного учреждения службы занятости населения, либо наименование негосударственной организации, в том числе добровольческой (волонтерской) организации, с которой заключено соглашение о сопровождении инвалидов, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника)
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 23
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ____________ 20__ г. N ______

О ПРИЗНАНИИ ГРАЖДАНИНА, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО В ЦЕЛЯХ ПОИСКА ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ, БЕЗРАБОТНЫМ И НАЗНАЧЕНИИ, РАЗМЕРАХ И СРОКАХ ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", приказываю:

1. Признать безработным  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _________ 20__ г. N _____)

с "__" _________ 20__ г.

2. Назначить пособие по безработице в соответствии со статьями 30, 31, 33, 34, 34.1, 34.2 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное выбрать)

с "__" _________ 20__ г.

Установить период выплаты пособия по безработице ___ месяцев с ______ по _____.

Установить следующие размеры и сроки выплаты пособия по безработице:

в размере _________ руб. __ коп., с _________ по __________;

в размере _________ руб. __ коп., с _________ по __________;

в размере _________ руб. __ коп., с _________ по __________.

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 24
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ___________ 20__ г. N ______

ОБ ОТКАЗЕ В ПРИЗНАНИИ ГРАЖДАНИНА, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО В ЦЕЛЯХ ПОИСКА ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ, БЕЗРАБОТНЫМ

Руководствуясь статьей 3 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27 (часть I), ст. 5047), приказываю:

1. Отказать в признании безработным  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

в связи с: (нужное выбрать) отказом в течение 10 дней со дня регистрации в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы от двух вариантов подходящей работы, включая работы временного характера;
отказом в течение 10 дней со дня регистрации в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы гражданина, впервые ищущего работу (ранее не работавшего) и при этом не имеющего квалификации, от двух вариантов профессионального обучения или от предложенной оплачиваемой работы, включая работу временного характера;
неявкой гражданина без уважительных причин в срок, установленный центром занятости населения для регистрации в качестве безработного (за исключением инвалидов I или II группы, с которыми осуществляется взаимодействие в порядке, предусмотренном абзацем третьим пункта 3.1 статьи 15 Закона Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации");
ненаправлением гражданином в установленный срок в органы службы занятости в электронной форме с использованием Единой цифровой платформы в сфере занятости и трудовых отношений "Работа в России" информации о выборе двух вариантов подходящей работы или профессионального обучения;
ненаправлением гражданином в установленный срок в органы службы занятости в электронной форме с использованием единой цифровой платформы информацию о дне и результатах проведения переговоров с работодателями по двум выбранным вариантам подходящей работы;
непредоставлением гражданином в случаях, предусмотренных порядком регистрации безработных граждан, направления с отметкой работодателя о дне явки гражданина и причине отказа в приеме на работу в органы службы занятости;
осуждением по решению суда к исправительным либо принудительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы если данное наказание не назначено условно;
представлением гражданином документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы и заработка, а также других недостоверных данных для признания его безработным.

2. Установить, что право на повторное обращение для решения вопроса о признании безработным наступает с "__" _____________ 20__ г.

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 25
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

ОБ УВЕЛИЧЕНИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ПЕРИОДА ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ, РАЗМЕРЕ И СРОКАХ ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", приказываю:

1. Увеличить продолжительность периода выплаты пособия по безработице

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

на _____ недель с "__" ____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

2. Установить размер пособия по безработице в указанном периоде _____________ руб. __ коп.

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 26
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

О ПРИОСТАНОВКЕ ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь пунктом 3 статьи 35 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27 (часть I), ст. 5047), приказываю:

Приостановить выплату пособия по безработице  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

на период с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

в связи с:
(нужное выбрать)
отказом в период безработицы от двух вариантов подходящей работы;
отказом по истечении месячного (трехмесячного) периода безработицы от участия в оплачиваемых общественных работах или от направления на обучение органами службы занятости;
явкой безработного на перерегистрацию в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ;
увольнением с последнего места работы (службы) за нарушение трудовой дисциплины и другие виновные действия, предусмотренные законодательством Российской Федерации, а также отчислением гражданина, направленного на обучение органами службы занятости, с места обучения за виновные действия;
нарушением безработным (за исключением гражданина, осуществляющего профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости) без уважительных причин условий и сроков его перерегистрации в качестве безработного;
неявка без уважительных причин на переговоры о трудоустройстве с работодателем в течение трех дней со дня получения предложения подходящей работы от органов службы занятости или отказ от проведения таких переговоров;
неуспеваемостью или нерегулярным посещением занятий без уважительной причины;
самовольным прекращением гражданином обучения по направлению органов службы занятости.
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 27
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

О НАСТУПЛЕНИИ ПЕРИОДА, В ТЕЧЕНИЕ КОТОРОГО ВЫПЛАТА ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ, И ПРОДЛЕНИИ ПЕРИОДА ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь пунктом 4 статьи 35 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27 (часть I), ст. 5047), приказываю:

Не производить выплату пособия по безработице  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

в связи с наступлением:
(нужное выбрать)
периода отпуска по беременности и родам;
периода выезда безработного из места жительства в связи с обучением в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования и организациях дополнительного профессионального образования по очно-заочной или заочной форме;
периода призыва безработного гражданина на военные сборы, привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе, с исполнением государственных обязанностей.

продлить период выплаты пособия по безработице с "__" ______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г. на "__" календарных дней.

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 28
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С ИСТЕЧЕНИЕМ УСТАНОВЛЕННОГО ПЕРИОДА ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь статьей 36 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27 (часть I), ст. 5047), приказываю:

Оказать материальную помощь  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

в размере ___________ руб. __ коп.

на период с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 29
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В СВЯЗИ С ИСТЕЧЕНИЕМ УСТАНОВЛЕННОГО ПЕРИОДА ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", приказываю:

Прекратить выплату материальной помощи  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

с "__" ____________ 20__ г.

в связи с:
(нужное выбрать)
снятием гражданина с регистрационного учета в качестве безработного;
смертью безработного гражданина.
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 30
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

ОБ ОТМЕНЕ РАНЕЕ ПРИНЯТОГО РЕШЕНИЯ

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", приказываю:

В связи с представлением документов, являющихся основанием для отмены ранее принятого решения, отменить решение: об отказе в признании безработным, о снятии с регистрационного учета, о приостановке, прекращении выплаты пособия по безработице, о периоде, в течение которого не производится выплата, увеличении продолжительности и продлении периода выплаты пособия по безработице (нужное выбрать), утвержденное приказом от "__" _________ 20__ г. N ___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N      
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 31
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ___________ 20__ г. N ______

О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЯ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ

Руководствуясь пунктом 2 статьи 35 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2021, N 27 (часть I), ст. 5047), приказываю:

Прекратить выплату пособия по безработице с одновременным снятием с учета в качестве безработного гражданина  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" ______ 20__ г. N ___)

с "__" ____________ 20__ г.

в связи с:
(нужное выбрать)
признанием гражданина занятым по основаниям, предусмотренным статьей 2 Закона о занятости населения;
длительной (более месяца) неявки безработного (за исключением гражданина, осуществляющего профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости) в органы службы занятости без уважительных причин для перерегистрации в качестве безработного;
переездом или переселением безработного в другую местность;
попыткой получения либо получением пособия по безработице обманным путем;
осуждением лица, получающего пособие по безработице, к исправительным либо принудительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы, если данное наказание не назначено условно;
назначением пенсии, предусмотренной пунктом 2 статьи 32 Закона о занятости населения, либо назначения страховой пенсии по старости (в том числе досрочно), либо назначения пенсии по старости или пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
отказом от посредничества органов службы занятости;
смертью безработного.
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 32
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

ПРИКАЗ

"__" ______________ 20__ г. N ______

О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В ЦЕЛЯХ ПОИСКА ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ (В КАЧЕСТВЕ БЕЗРАБОТНОГО)

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", приказываю:

Снять с регистрационного учета  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

(личное дело получателя государственных услуг от "__" _______ 20__ г. N _____)

с "__" _______ 20__ г.

в связи с:
(нужное выбрать)
признанием гражданина занятым по основаниям, предусмотренным статьей 2 Закона о занятости населения;
длительной (более месяца) неявки безработного (за исключением гражданина, осуществляющего профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование по направлению органов службы занятости) в органы службы занятости без уважительных причин для перерегистрации в качестве безработного;
переездом или переселением безработного в другую местность;
попыткой получения либо получением пособия по безработице обманным путем;
осуждением лица, получающего пособие по безработице, к исправительным либо принудительным работам, а также к наказанию в виде лишения свободы, если данное наказание не назначено условно;
назначением пенсии, предусмотренной пунктом 2 статьи 32 Закона о занятости населения, либо назначения страховой пенсии по старости (в том числе досрочно), либо назначения пенсии по старости или пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
отказом от посредничества органов службы занятости;
смертью безработного.
Работник государственного учреждения службы занятости населения          
  (должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Направлено уведомление от   N    
  (число, месяц, год)    
Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приложение N 33
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

     
(наименование государственного учреждения службы занятости (центра занятости населения))
Карточка учета от "__" _______ 20__ г. N ___
получателя социальных выплат в виде пособия по безработице и материальной помощи в связи с истечением установленного периода выплаты пособия по безработице
Признан безработным с "__" ______ 20__ г.
Размер среднего заработка за последние три месяца по последнему месту работы  
Ф.И.О. гражданина
        Лицевой счет  
Документ, удостоверяющий личность ____ серия __ номер ___
дата выдачи "__" _______ 20__ г. кем выдан
  Кредитная организация  
        Дата  
Дата рождения     Период выплаты пособия по безработице:
Адрес места жительства, телефон     с __________________ по _________________
    с __________________ по _________________
Уволен "__" _________ 20__ г. в связи с       Период выплаты материальной помощи:
  с ____________ по ______________
с ____________ по ______________
с ____________ по ______________
с ____________ по ______________
с ____________ по ______________
с ____________ по ______________
Продолжительность страхового стажа, дающего право на увеличение периода выплаты пособия по безработице _______
Количество недель трудовых (служебных) отношений в течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы ______   Период выплаты Назначено Примечание
пособие материальная помощь    
 
Особые категории
                   
Наличие и вид удержаний                  
                 
Исполнительный лист от "__" ________ 20__ г. N ___________          
Ранее получал пособие по безработице              
                 
N ведомости Дата Период выплаты пособия или материальной помощи Количество дней НАЧИСЛЕНИЯ Итого начислено УДЕРЖАНО Сумма к выдаче Примечание
пособие материальная помощь     удержания итого удержано
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

Приложение N 34
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 октября 2021 г. N 738н

Форма

   
(наименование государственного учреждения службы занятости населения)   (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
     
    (адрес, телефон)
(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)    
    от "__" ___________ 20__ г. N ______
    (дата выдачи и номер предложения о досрочном назначении пенсии безработному гражданину)

ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ДОСРОЧНОМ НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ БЕЗРАБОТНОМУ ГРАЖДАНИНУ

Руководствуясь статьей 32 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915; 2018, N 41, ст. 6190) в связи с отсутствием возможности для трудоустройства предлагается назначить пенсию на период до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно, гражданину

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения "__" _________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета   , проживающему(ей) по адресу:  
     
(адрес места жительства)

М.П.

Уполномоченное лицо государственного учреждения службы занятости населения   Работник государственного учреждения службы занятости населения
             
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
     
"__" __________________ 20__ г.   "__" __________________ 20__ г.
С предложением о назначении пенсии досрочно  
  (согласен/не согласен)

Способ доставки пенсии (проставить отметку в соответствующем квадрате):

кредитная организация организация почтовой связи иная организация, занимающаяся доставкой пенсий
Наименование выбранной организации (не указывается в случае выбора организации почтовой связи):    
Номер счета в кредитной организации (указывается в случае выбора доставки пенсии через кредитную организацию):    
Доставку пенсии осуществлять (указывается в случае выбора организации почтовой связи или иной организации, занимающейся доставкой пенсий):
путем вручения на дому путем вручения в кассе организации
Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях". До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию через:
(указывается наименование организации, с которой заключен соответствующий договор, и, в случае указания кредитной организации, номер счета гражданина в этой кредитной организации)
"__" __________________ 20__ г.  
  (подпись гражданина)

Уведомление

заполняется органом, осуществляющим пенсионное обеспечение

Гражданину  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета)

Пенсия назначена

с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

в размере _____________________________

Отказано в назначении пенсии

(причина отказа)
Руководитель органа, осуществляющего пенсионное обеспечение      
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.