Приказ Минздрава РФ от 02.12.2021 N 1116Н

"Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок"
Редакция от 02.12.2021 — Действует с 29.01.2022

Зарегистрировано в Минюсте России 18 января 2022 г. N 66902

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 2 декабря 2021 г. N 1116н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

В соответствии с пунктом 3 Правил организации обеспечения медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 октября 2021 г. N 1688 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 41, ст. 6996), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2020 г. N 220н "Об утверждении формы заявки на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 мая 2020 г., регистрационный N 58452).

Министр
М.А. МУРАШКО

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 декабря 2021 г. N 1116н

Форма

ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ВКЛЮЧЕННЫХ В НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

на период с   по   20__ года
  (месяц)   (месяц)  
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь (далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое агентство)
 
(наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок (далее - ИЛП), адрес места поставки ИЛП)

N п/п Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия торговое наименование ИЛП, лекарственная форма, дозировка Единица измерения в соответствии с единым структурированным справочником- каталогом лекарственных препаратов <*> Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек) Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек) Потребность в лекарственном препарате с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%) Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 - графа 10)
на текущий 20__ год на следующий 20__ год на текущий 20__ год на следующий 20__ год на текущий 20__ год на следующий 20__ год
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Исполнитель          
  (ФИО)   (должность)   (адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа, федерального учреждения, Федерального медико-биологического агентства  
  (электронная подпись)
Руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека  
  (электронная подпись)

Дата составления заявки "___" _________________ 20__ г.

<*> Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849; 2021, N 25, ст. 4814).