Приказ Минздрава РФ от 05.08.2022 N 530Н

"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения"
Редакция от 05.08.2022 — Не действует Перейти в действующую
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 18 октября 2022 г. N 70594


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 5 августа 2022 г. N 530н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА И ПОРЯДКОВ ИХ ВЕДЕНИЯ

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791) подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:

Официальный источник электронного документа содержит неточность: имеется в виду Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

1. Утвердить:

учетную форму N 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 2 к настоящему приказу;

учетную форму N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 3 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 4 к настоящему приказу;

учетную форму N 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 5 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 007/у "Лист ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 6 к настоящему приказу;

учетную форму N 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 7 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 008/у "Журнал учета оперативных вмешательств (операций) в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 8 к настоящему приказу;

учетную форму N 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 9 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 016/у "Сводная ведомость учета движения пациентов и коечного фонда медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 10 к настоящему приказу;

учетную форму N 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 11 к настоящему приказу;

порядок ведения учетной формы N 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" согласно приложению N 12 к настоящему приказу.

2. Медицинские организации в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, применяют учетные формы и порядки их ведения, утвержденные настоящим приказом, с 1 марта 2025 г.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2023 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Министр
М.А. МУРАШКО

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)
  Код формы по ОКУД  
     
  Медицинская документация
Учетная форма N 001/у
 
   
    Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
   
   

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Начат "____"____________ 20__ г. Окончен "____"____________ 20__ г.
N п/п Дата поступления Время поступления (час. мин.) Фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения (число, месяц, год) Пол (мужской, женский) Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (при наличии) Гражданство Регистрация по месту жительства Регистрация по месту пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента СНИЛС (при наличии) Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно Номер медицинской карты
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи (код по МКБ) <1> Причина и обстоятельства травмы (в том числе при дорожно-транспортных происшествиях), отравления (код по МКБ) Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установление наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент Исход госпитализации (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), дата и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент Дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе В случае отказа в госпитализации в стационар, дневной стационар Дополнительные сведения
Причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина) Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации
15 16 17 18 19 20 21 22 23
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 001/У "ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА"

1. Учетная форма N 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" (далее - Журнал) предназначена для регистрации пациентов, поступающих в медицинскую организацию (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - медицинская организация).

2. Журнал ведется медицинским работником структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего прием пациентов для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником).

В родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах Журнал ведется на поступающих пациенток с гинекологическими заболеваниями и (или) в случаях прерывания беременности.

3. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов <1> и (или) оформляется на бумажном носителе.

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 сентября 2020 г. N 947н "Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 января 2021 г., регистрационный N 62054).

4. На титульном листе Журнала указываются наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

5. В графах 1 - 3 указываются порядковый номер записи, дата и время поступления в медицинскую организацию.

6. Графы 4 - 9 Журнала заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность пациента.

При отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность - со слов пациента или законного представителя, либо иного лица, при этом ставится отметка "со слов", а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно".

7. В графе 10 Журнала со слов пациента, его законного представителя, иного лица, указываются регистрация по месту пребывания пациента, а также номер телефона законного представителя или иного лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента.

8. В графах 11 - 12 Журнала указываются страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС), сведения о полисе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) пациента (при наличии).

При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

9. В графе 13 Журнала указывается, кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию или обратился самостоятельно.

10. В графе 14 Журнала в соответствии с учетной формой N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденной настоящим приказом, указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - Карта).

11. В графах 15 - 16 Журнала указывается диагноз заболевания (состояния) поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ), а в случае травмы (в том числе дорожно-транспортного происшествия) или отравления - указывается причина и обстоятельства травмы, отравления при которых травма или отравление были получены, код по МКБ.

Графы 15 - 16 Журнала заполняются в соответствии с формой N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" <2>, если пациент направлен медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или на основании сведений, представленных доставившей пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи.

<2> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

12. В графе 17 Журнала указываются сведения о факте употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дате и времени взятия пробы и результатах лабораторных исследований.

13. В графе 18 Журнала указывается наименование отделения медицинской организации, в которое направлен пациент для оказания медицинской помощи в стационарных условиях или в условиях дневного стационара.

14. В графе 19 Журнала указываются исход госпитализации пациента (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), а также дата и время исхода (выписки, перевода в другую медицинскую организацию или смерти). При переводе пациента в другую медицинскую организацию указывается ее наименование в соответствии со сведениями из Карты.

15. В графе 20 Журнала указываются дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе.

16. В графе 21 Журнала указывается причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина).

17. В графе 22 Журнала указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации.

18. В графе 23 Журнала указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для учета приема пациентов, в том числе в случаях отказа в госпитализации, в медицинской организации.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)
  Код формы по ОКУД  
     
  Медицинская документация
Учетная форма N 003/у
 
   
    Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н
   
   

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
N _______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:  
Дата рождения: "__" __________20__ г. Пол: мужской - 1, женский - 2

Поступил в стационар - 1, в дневной стационар - 2 (указать): _________________

Дата и время поступления: "__" __________ 20__ г. время: ____ час. ___ мин.

Поступил через __________ часов после начала заболевания, получения травмы, отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной бригадой скорой медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратился самостоятельно - 4, другое - 5 (указать)

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента:

Номер и дата направления: ______________________ от "__" __________ 20__ г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Наименование отделения:                               профиль коек               палата N        
Переведен в отделение:                               профиль коек               палата N        

Дата и время перевода: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Выписан: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации: ___________________________

Диагноз при направлении:

код по МКБ  

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Основное заболевание                                                                    
                                                          код по МКБ                
Осложнения основного заболевания                                                              
                                                          код по МКБ                
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                                            
                                                          код по МКБ                
Сопутствующие заболевания                                                                  
                                                          код по МКБ                
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
                                                                               
В анамнезе: туберкулез         ВИЧ-инфекция         вирусные гепатиты         сифилис       COVID-19      
Осмотр на педикулез, чесотку: да - 1, нет - 2, результат осмотра:                                                  
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:      
                                                                               
Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции):                                    
                                                                               
Группа крови                 резус-принадлежность               антиген K1 системы Kell                
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)                                                  

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического диагноза: "__" _____________ 20__ г. время: _____ час. _____ мин.

Основное заболевание                                               код по МКБ                
                                                                           
                                                                               
Осложнения основного заболевания                                         код по МКБ                
                                                                           
                                                                               
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                       код по МКБ                
                                                                           
                                                                               
Сопутствующие заболевания                                             код по МКБ                
                                                                           
                                                                               
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
                                                                               
                                                                               
                                                                               

Проведенные оперативные вмешательства (операции):

Дата проведения Наименование оперативного вмешательства (операции), код согласно номенклатуре медицинских услуг Вид анестезиологического пособия Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.
       
       
       
       
       
       

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар - 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4, умер - 5.

Умер в ___________________________________________________________________________________________ отделении: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности, 2 - после 22 недель беременности.

Оформлен листок нетрудоспособности: N ______________ от "__" __________ 20__ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ______________ от "__" __________ 20__ г.)

освобождение от работы с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

продление листка нетрудоспособности:

N ______________ освобождение от работы с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

N ______________ освобождение от работы с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

приступить к работе с "__" __________ 20__ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение медицинской организации)"__" __________ 20__ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

 

Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ): "__" ____ 20__ г.

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона  
   
   
   

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, специальность   подпись  
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением     подпись  

СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:                                                          
Дата рождения: "__" __________ 20__ г.                                                            
Гражданство:                 документ, удостоверяющий личность:             серия         N            
номер телефона:                             адрес электронной почты:                                
Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации                                                  
район                   город                   населенный пункт                        
улица                   дом             строение/корпус             квартира            
                                                                               
Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации                                                  
район                   город                   населенный пункт                        
улица                   дом             строение/корпус             квартира            
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

Местность: городская - 1, сельская - 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование: 1 - дошкольное образование; 2 - начальное общее образование; 3 - основное общее образование; 4 - среднее общее образование; профессиональное образование: 5 - среднее профессиональное образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную к ней службу - 2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6 _________________. Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не организован - 8, школьник - 9; социальное положение: ребенок-сирота - 10, без попечения родителей - 11, проживающий в организации для детей-сирот - 12. Место работы, место учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот:

 
   
   
Должность (для работающего):  
   
   
Группа инвалидности:                                                                    
Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2                                              
Полис обязательного медицинского страхования:                                                          
дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования: "___" __________ 20__ г.                                    
данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу:                        
                                                                               
СНИЛС:                                                                          

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1, средства бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том числе добровольное медицинское
страхование - 4, другое - 5  

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией:  
   
   
   
   
   
   

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)
"__" __________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Жалобы:  
   
   
   
   
Анамнез заболевания:  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

Анамнез жизни:  
   
   
   
   
   
   
Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии):  
   

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента:                                                                  
уровень сознания по шкале Глазго:             баллов;                                            
оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний, иные сведения (при наличии):                  
                                                                               
                                                                               
отеки: не определяются/определяются, указать локализацию (при наличии)                                              
                                                                               
оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия конъюнктивы; иные сведения (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение, иные сведения (при наличии)                      
                                                                               
                                                                               
результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены; пальпируются, увеличены (указать локализацию)         иные сведения (при наличии)
                                                                               
                                                                               
оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные сведения (при наличии)                                
                                                                               
                                                                               
                                                                               
результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет, иные сведения (при наличии)                            
                                                                               
                                                                               
результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется; иные сведения (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация
органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, иное (при наличии)                                      
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)                                                
                                                                               
оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1 - 2 раза в день, иные сведения (при наличии)
                                                                               
наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при наличии)                                      
                                                                               
результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования не определяются, иные сведения (при наличии)                      
                                                                               
результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное, иные сведения (при наличии)                        
                                                                               
наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при наличии)                                  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
термометрия:           (C), измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса):         ударов в минуту, артериальное давление:
              мм. рт. ст., антропометрия (измерение роста и массы тела): рост         см., масса тела         кг., частота дыхательных
движений:         в минуту, насыщение крови кислородом (сатурация):           %.                              

иные сведения (при наличии), локальный статус:  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание                                                                    
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Осложнения основного заболевания                                                              
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                                            
                                                                               
                                                                               
Сопутствующие заболевания                                                                  
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)                                                
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара:                            
                                                                               
                                                                               
Выполнены медицинские вмешательства:                                                            
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
План обследования:                                                                      
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
План лечения:                                                                        
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Назначения:                                                                        
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

подпись  

ОСМОТР
лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением
"__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Жалобы:  
   
   
   
   
   
Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу):  
   
   
   
   
Анамнез жизни (дополнения к анамнезу):  
   
   
   
   
   
   
Физикальное исследование, локальный статус (его изменение):  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

Диагноз:

Основное заболевание  
   
   
   
   
Осложнения основного заболевания  
   
   
   
   
   
   
Внешняя причина при травмах, отравлениях  
   
Сопутствующие заболевания  
   
   
   
   
   
Дополнительные сведения о заболевании  
   
   
   
   
Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений):  
   
   
   
   

Назначения:  
   
   
   
   
План обследования (дополнения к плану):  
   
   
   
   
   
Выполнены медицинские вмешательства:  
   
   
   
План лечения (дополнения к плану):  
   
   

Этапный эпикриз (заключение лечащего врача, по результатам оценки изменение состояния пациента с момента госпитализации, изменение локального статуса (при наличии), заполняется каждые 10 дней):

 
 
 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ
"__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Диагноз:

Основное заболевание                                                                    
Осложнения основного заболевания                                                              
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                                            
Сопутствующие заболевания                                                                  
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
                                                                               
Жалобы:                                                                          
                                                                               
Особенности анамнеза:                                                                    
                                                                               
аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:
                                                                               
постоянный прием лекарственных препаратов:                                                          
наличие имплантированных медицинских изделий:                                                        
наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ:                                                        

Физикальное исследование:  
   
состояние вен конечностей:  
наличие зубных протезов:  

Результаты медицинского обследования:

группа крови           резус-принадлежность                 антиген K1 системы Kell                    
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)                                                  
интерпретация электрокардиографических данных                                                        
                                                      дата проведения                  
                                                                               
Дополнительные сведения:                                                                  
                                                                               
Планируемый вид анестезиологического пособия:                                                        
                                                                               
Премедикация:                                                                      
        (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения)
                                                                               
Мониторинг жизненно-важных функций организма:                                                
                                                                               
Заключение:                                                                        
Оценка операционно-анестезиологического риска:                                                        
Прогностическая оценка трудности интубации:                                                          
Рекомендации:                                                                      
                                                                               
(дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов)
Назначения:                                                                        

Врач-анестезиолог-реаниматолог:

фамилия, имя, отчество (при наличии)   подпись  

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
"__" __________ 20__ г.
(дата составления)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                              
Дата рождения "__" __________ 20__ г.                                                            
Дата и время поступления: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.                                      
Диагноз:                                                                      
Основное заболевание                                                                    
                                                                               
Осложнения основного заболевания                                                              
                                                                               
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                                            
                                                                               
Сопутствующие заболевания                                                                  
                                                                               
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
                                                                               
                                                                               

Особенности анамнеза:

 
 
 

аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

постоянный прием лекарственных препаратов:  
наличие имплантированных медицинских изделий:  
   
Физикальное исследование, локальный статус  
   

Результаты медицинского обследования:

 
 

Дополнительные сведения:

 
 
 

Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия:

 
 

Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство (операцию):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность, специальность

подпись  

ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                              
Дата рождения "__" __________ 20__ г.                                                            
Дата и время начала оперативного вмешательства (операции): "__" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.                          
Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции): "__" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.                              
Продолжительность оперативного вмешательства (операции): ____ час. ___ мин.                                          
Наименование оперативного вмешательства (операции):                                                      
Код согласно номенклатуре медицинских услуг:                                                          
Диагноз до оперативного вмешательства (операции):                                                  
Основное заболевание                                                                    
Осложнения основного заболевания                                                              
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                                            
Сопутствующие заболевания                                                                  
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
                                                                               

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма, дозировка, способ введения):

 

Группа крови           резус-принадлежность                 антиген K1 системы Kell                    
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)                                                  
Степень риска оперативного вмешательства (операции):                                                    
План оперативного вмешательства (операции):  
   
   
   
   
   
   
   
   
Описание оперативного вмешательства (операции):  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции):  
   
   
Использование медицинских изделий (оборудования) (эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское, иное):  
   
   
   
   
Подсчет операционного материала: инструменты                           салфетки                          
Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.                                                
Вид анестезиологического пособия:                                                              

Диагноз после оперативного вмешательства (операции):

Основное заболевание  
   
   
   
   
   
Осложнения основного заболевания  
   
   
   
   
   
Внешняя причина при травмах, отравлениях  
   
   
   
   
   
Сопутствующие заболевания  
   
   
   
   
   
Дополнительные сведения о заболевании  
   
   
   
   
   
   
Имплантированные медицинские изделия:  
   
   
   
   
Назначения:  
   
   
   
   
Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования:
   
   
Операционный материал направлен:  
   

Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись):

состав оперирующей бригады:

оперирующий врач                                                                      
ассистирующий врач                                                                      
операционная медицинская сестра                                                                
состав бригады анестезиологии-реанимации:                                    
врач-анестезиолог-реаниматолог                                                            
медицинская сестра-анестезист                                                                

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                          
Масса тела         кг, рост         см.                                                  
Группа крови           резус-принадлежность                 антиген K1 системы Kell                    
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)                                                  
Сведения об оперативном вмешательстве (операции):                                                    
Наименование оперативного вмешательства (операции):                                                      
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Длительность: операции: ____ часов ___ минут; анестезиологического пособия: часов _____ минут _____.                    
Операция: плановая - 1, экстренная - 2. Положение на операционном столе:                                              
Премедикация (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения):                                      
                                                                               
Операционно-анестезиологический риск:                                                          
Мониторинг жизненно-важных функций организма:                                                        
                                                                               
(сердечный ритм, артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, термометрия, )
                                                                               
Способ проведения анестезиологического пособия:                                                        
                                                                               
                                                                               
                                                                               
Вводный наркоз (используемые препараты, режим дозирования):                                                  
Путь введения анестетика:                                                                  
              (особенности проведения анестезиологического пособия)
Интубация:                                                                        
        (в том числе с использованием эндоскопического оборудования): назотрахеальная, оротрахеальная, трахеостомическая, иное)
Интубационная трубка номер:                                                                  
Газовый состав дыхательной смеси:                                                        
, литров в минуту                   ; , литров в минуту                         ; испаряемый анестетик (название)
                                                      , об. %                     .
Наркозный аппарат (производитель, марка):                                                            
Параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ):                                                        
дыхательный объем (ДО), мл.                   ;                                              
минутный объем дыхания (МОД), л/мин.                   ;                                          
пиковое давление, см. водного столба                   ;                                          
особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (указать параметры):                                              
                                                                               
Базовый период наркоза:                                                                    
Пробуждение:                                                                      
          (на операционном столе; в палате пробуждения; в отделении анестезиологии - реанимации)
Особенности пробуждения:                                                                  
Оценка по шкале пробуждения:                                                                
Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме:                                                
Декураризация (не приводилась, проводилась):                                                          
Переведен:                                                                        
Дата, время перевода: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.                                              
Нуждается в продленной респираторной поддержке:                                                        
Гидробаланс (по состоянию пациента): кровопотеря       мл.; гемотрансфузия       мл.; коллоиды       мл.; кристаллоиды     мл.;
диурез       мл.                                                                  
                                                                               
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись                                      
врач-анестезиолог-реаниматолог                                                            
врач-специалист, принявший пациента после проведенного анестезиологического пособия                                      

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                          
Масса тела         кг, рост         см.                                                  
Группа крови           резус-принадлежность                 антиген K1 системы Kell                    
Название оперативного вмешательства (операции):                                                        
Длительность: операции: часов ___ минут ____; анестезиологического пособия: часов ____ минут ____;              
Наркозный аппарат (производитель, марка):                                                            
Дыхательный контур:                                                                      

Дата, время                      
Газы:                      
                       
                       
                       
Ингаляционный анестетик                      
                       
                       
                       
                       
                       
Внутривенно болюсно:                      
                       
                       
                       
                       
                       
Внутривенно капельно:                      
      объем                      
                       
                       
                       
                       
                       
ВРЕМЯ                      
                         
                       
                       
  ЦВД                      
                       
  35   250                      
                     
                     
                     
                     
  30   200                      
                     
                     
                     
                     
ЧДД 25 АД 150                      
                     
                     
                     
                     
  20 ЧСС 100                      
                     
                             
                     
                     
  15   50                      
                     
                     
                     
                     
  10   0                      
                     
                     
                     
                     
Этап анестезиологического пособия                      
Этап операции                      
Характеристика дыхания                      
Параметры искусственной вентиляции легких указать                      
Диурез                      
Этапы операции
I IV
II V
III VI
   

Отметки этапов проведения анестезиологического пособия: А - премедикация; Вв - вводный наркоз; Т - интубация; Пв - поворот; Э - экстубация; Д - декураризация; Б - блокада.

Отметки характеристики дыхания: С - спонтанное; В - вспомогательное; П - принудительное.

Регистрируемые параметры жизненно-важных функций организма: насыщение крови кислородом (), углекислый газ (), центральное венозное давление (ЦВД).

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) - осуществляется отметка значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого параметра жизненно-важных функции организма.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог  
медицинская сестра-анестезист  

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ
ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
Параметры Дата, время  
                                                 
КРОВЬ                                                  
гемоглобин                                                  
гематокрит                                                  
эритроциты                                                  
лейкоциты                                                  
тромбоциты                                                  
K+                                                  
Na+                                                  
                                                 
железо                                                  
глюкоза                                                  
осмолярность                                                  
                                                   
Анализ крови на свертываемость, секунд (минут)                                                  
Протромбиновое время (секунд)                                                  
Активированное частичное тромбопластиновое время (секунд)                                                  
                                                   
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ (КОС)                                                  
источник - артерия (а), вена (в), капилляр(к)                                                  
pH                                                  
                                                 
                                                 
BE                                                  
МОЧА                                                  
суточное количество                                                  
удельный вес                                                  
pH                                                  
Na+                                                  
K+                                                  
                                                 
мочевина                                                  
белок                                                  
осмолярность                                                  
креатинин                                                  

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог  
медицинская сестра-анестезист  

КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                          
Дата рождения: "__" __________ 20__ г.                                                          
Масса тела         кг, рост         см.                                                  
Группа крови           резус-принадлежность                 антиген K1 системы Kell                    
иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)                                                  
Диагноз:                                                                        
Основное заболевание                                                                    
Осложнения основного заболевания                                                              
Внешняя причина при травмах, отравлениях                                                            
Сопутствующие заболевания                                                                  
Дополнительные сведения о заболевании                                                            
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:      
                                                                               

Дата                    
День пребывания                    
Время                    
  температура тела, C°                    
  35   250                    
                   
                   
                   
                   
  30   200                    
                   
                   
                   
                   
ЧДД 25 АД 150                    
                   
                   
                   
                   
  20 ЧСС 100                    
                   
                   
                   
                   
  15   50                    
                   
                   
                   
                   
  10   0                    
                   
                   
                   
                   
Диурез, мл.                    
Дренажи                    
Характеристика дыхания                    
Индекс оксигенации                    
Оценка уровня сознания по шкале Глазго                    
Оценка степени тяжести состояния                    
Введено:                    
внутривенно капельно:                    
                     
                     
внутривенно болюсно:                    
                     
                     
                     
                     
принято внутрь:                    
                     
                     
                     
Гидробаланс                    

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) - осуществляется отметка значения, в виде графической метки в промежутке времени регистрируемого параметра.

Дополнительная информация (при наличии)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог  
медицинская сестра-анестезист  

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                            
Дата рождения "___" __________ ____ г. N медицинской карты карты __________ N палаты _____________                            
Диагноз (основное заболевание):                                                                

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение Отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись)
                              Сведения о реакции на применение (при наличии)
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений                                

оборотная сторона раздела "Лист назначений и их выполнение"

Медицинское вмешательство Дата назначения Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение Дата и время исполнения назначения Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за исполнение назначения
         
         
         
         
         
         
         
         
         

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ
(ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                            
Дата рождения "___" __________ ____ г. N медицинской карты карты __________ N палаты _____________                            
Наименование компонента крови Количество Дата проведения трансфузии Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию Подпись лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии Подпись медицинской сестры, ответственной за выполнение трансфузии Информация о наличии посттрансфузионных осложнений (да/нет)
литр единицы
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

ЛИСТ
РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                             ,
возраст           , рост пациента, см                                                      
Сутки пребывания в стационаре, дневном стационаре                                    
Дата                                    
Время                                    
Температура тела, (C°)                                    
выше 41                                    
40 - 40,9                                    
39 - 39,9                                    
38 - 38,9                                    
37 - 37,9                                    
36 - 36,9