МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 сентября 2003 г. N 431
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-11 "ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
В целях унификации учета и полноты сведений, представляемых лечебно-профилактическими учреждениями, ведущими амбулаторно-поликлинический прием больных, а также для обеспечения формирования государственной статистической отчетности приказываю:
1. Утвердить учетную форму N 025/у-11 "Талон амбулаторного пациента" (приложение N 1).
2. Утвердить инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-11 "Талон амбулаторного пациента" (приложение N 2).
3. Учетную форму N 025/у-11 "Талон амбулаторного пациента" и инструкцию по ее заполнению ввести в действие с 1 октября 2003 года.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 03.09.2003 N 431
<1> - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;
<2> - заполняется при учете работы среднего медицинского персонала;
<3> - при оплате по посещению, МС; - проставляется код посещения, МС;
<4> - п.п. 19-24 заполняются при разовом обращении (например иногородний).
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
| 14. Заполняется только при изменении диагноза: | ранее зарегистрированный диагноз | ||||||||||||||||||||||||
| Код МКБ-10 | |||||||||||||||||||||||||
| Дата регистрации изменяемого диагноза: | |||||||||||||||||||||||||
| 14. Диагноз код | |||||||||||||||||||||||||
| 15. Код мед. услуги (посещения, МЭС) <3> | |||||||||||||||||||||||||
| | |||||||||||||||||||||||||
| 16. Характер заболевания: | 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-) | ||||||||||||||||||||||||
| 17. Диспансерный учет: | 1 - состоит, 2 -взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению | ||||||||||||||||||||||||
| 18. Документ временной нетрудоспособности: | 1 - открыт; 2 - закрыт. | ||||||||||||||||||||||||
| 18а. Причина выдачи: | 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение. | ||||||||||||||||||||||||
| 18б. по уходу: | 1 -муж; | 2 - жен; | полных лет - | (возраст лица, получившего листок в/н) | |||||||||||||||||||||
| 19. Пол <4>: | 1 - муж; 2 - жен; | 20. Дата рождения | |||||||||||||||||||||||
| 21. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер <4>: | |||||||||||||||||||||||||
| 22. Адрес регистрации по месту жительства <4>: | |||||||||||||||||||||||||
| 23. Житель <4> | 1 - город; 2 - село. | ||||||||||||||||||||||||
| 24. Страховой полис (серия и номер): | Кем выдан: | ||||||||||||||||||||||||
| 25. Социальный статус, в т.ч. занятость: | Дошкольник: 1- организован; 2 - неорганизован; | 3 - учится; 4 - работает; | |||||||||||||||||||||||
| 5 - не работает; 6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; код: | 8 - член семьи военнослужащего; 9 - БОМЖ. | ||||||||||||||||||||||||
| 26. Категория льгот: | 1 - инвалид ВОВ; 2 - участник ВОВ; 3 - воин-интернационалист; | ||||||||||||||||||||||||
| 4 - лицо, подвергшееся радиационному облучению, в т.ч. | 5 - в Чернобыле; | инвалид: | 6 - I гр. , 7 - II гр. , 8 - III гр. ; | ||||||||||||||||||||||
| 9 - ребенок-инвалид; 10 - инвалид с детства; 11 - прочие. | |||||||||||||||||||||||||
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 03.09.2003 N 431
ИНСТРУКЦИЯ
О ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025-11/У "ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
Талон амбулаторного пациента (далее Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом посещении пациента. В Талоне регистрируются сведения о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности.
Данные о пациенте (строки 1, 19-25) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Прочие данные заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность кодирования диагнозов, данных диспансерного учета.
Порядок заполнения
В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (уч.ф. N 025/у) и указывается дата посещения в формате "число, месяц, год".
Например, запись даты "11 октября 2002" года должна иметь вид: 11.10.02.
Строка 1 - "Пациент: код" - указывается идентификационный номер пациента**, принятый в данном ЛПУ. В качестве кода пациента может быть использован номер амбулаторной карты, номер страхового полиса и др. Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.
Строка 2 - Специалист - указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае, если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником указывается только код врача. Код**, фамилия, имя, отчество врача записываются полностью, без сокращений *.
Строка 3 - Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом, а также в случае самостоятельного приема пациентов средним медицинским персоналом. Код**, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.
Строка 4 - В соответствующей позиции указывается вид оплаты случая оказания медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.
Строка 5 - Отмечается в соответствующей позиции место оказания медицинской помощи пациенту. При "активном" посещении пациента на дому фиксируется только пункт 3 - актив.
Строка 6 - Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из необходимых пунктов.
Позиция "заболевание" (пункт 1) отмечается при посещениях в поликлинику, по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема.
Позиция "профосмотр" (пункт 2), "патронаж" (пункт 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеваниями. "Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.
Строка 7 - "Результат обращения" отмечаются в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу.
Примеры случаев поликлинического обслуживания:
1. У больного острое заболевание, сопровождающееся временной утратой трудоспособности.
Цель данного посещения - заболевание.
Выздоровлением (п.1) следует считать такой случай, когда больной обследован, получил необходимые консультации и рекомендации специалистов, не нуждается в дальнейших явках к врачу и выписан на работу (листок временной нетрудоспособности закрывается). В случае если пациент не работает выздоровление означает, что дальнейшего наблюдения врача по данному случаю ему больше не требуется и он может вести свой обычный образ жизни.
2. У больного обострение хронического заболевания.
Цель данного посещения - заболевание.
В данном случае улучшением ( п. 2 ) будет считаться, когда пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей явки к врачу по поводу обострения данного хронического заболевания не требуется, т.к. наступила ремиссия и состояние больного настолько улучшилось, что он может сам продолжать рекомендованное врачом лечение своего хронического заболевания, приступить к работе и вести свой обычный образ жизни.
3. У больного хроническое заболевание, не сопровождающееся потерей трудоспособности или ухудшением состояния здоровья. Посещение поликлиники - активный визит самого больного.
Цель данного посещения - заболевание.
Больному назначено или скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости проведено обследование. В данном случае следует отметить пункт 3 - "динамическое наблюдение".
4. Больной страдает хроническим заболеванием. Явка на диспансерное наблюдение.
Цель данного посещения - заболевание.
Если больной обследован, проконсультирован у специалистов, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены необходимые мероприятия, регламентирующими документами о проведении диспансеризации, следует отметить пункт 3 - "динамическое наблюдение".
5. Позиция 6 - "направлен на консультацию" отмечается, если пациент направлен на консультацию к специалисту данного ЛПУ.
Строка 8 - Вписывается основной диагноз являющегося причиной данного обращения в поликлинику и его код в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Строка 9 - Вписывается код** медицинской услуги в соответствии с классификатором медицинских услуг, утвержденным для данной территории. Если учет медицинской помощи ведется по медицинскому стандарту (медико-экономическому стандарту), то записывается код медицинского стандарта (медико-экономического стандарта), либо код посещения, если учет ведется по посещениям.
Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то код медицинской услуги записывается в строку к соответствующему заболеванию ( строки: 14 -"Диагноз", 15 - "Код мед. услуги").
Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги , если услуга оказана более одного раза за одно посещение.
Строка 10 - На основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у). в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).
Строка 11 - Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (п. "3"), то в л. 4 следует отметить, если он снят по причине выздоровления.
Строка 12 - Заполняется на пациента, получившего травму. Отмечается только одна позиция из приведенного на 2-х строках перечня, определяющего вид травмы: в верхней строке - производственная, в нижней строке - не производственная.
Строка 13 - Заполняется в случае корректировки диагноза, предназначенного для вынесения на лист заключительных ( уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.
Здесь указывается ранее зарегистрированный диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации этого диагноза.
Заключительный диагноз, по данному случаю вписывается в строку 8 "Диагноз" (в основной блок). Блок, содержащий позиции 14-17 заполняется в случае, если у больного регистрируются сопутствующие заболевания. Все строки этого блока заполняются по правилам, описанным в строках 8-11 настоящей инструкции.
Строка 18 - "Документ временной нетрудоспособности" (ДВН) - листок временной нетрудоспособности, справка - заполняется путем обведения в кружок соответствующих пунктов: "1" - в случае выдачи (открыт), "2" - в случае закрытия документа временной нетрудоспособности (листка временной нетрудоспособности - ЛВН, справки). Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то следует одновременно отметить пункт 1 - "открыт", а рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.
В строке 18а. отмечается причина выдачи ДВН, в случае выдачи по уходу за больным заполняется строка 18б , здесь указываются сведения о лице, получившего ЛВН по уходу: пол, возраст (полных лет).
Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.
В строке 19 указывается пол пациента, путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Строка 20 - "Дата рождения" - указывается дата рождения в формате "число, месяц, год".,
Строка 21 - Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна).Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Строка 22 - Фиксируется адрес регистрации места жительства по данным паспорта, код территории проживания** ( соответствует коду субъекта РФ по действующему классификатору территорий РФ). Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Строка 23 - Признак "житель города, села" отмечается в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. места жительства. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Строка 24 - Вписывается серия и номер соответствующего виду оплаты страхового полиса, вписать кем выдан.
Строка 25 - Социальный статус отмечается в соответствующей позиции. Позиция "пенсионер" (код "6") отмечается только для неработающих пенсионеров. Позиция "код" заполняется для военнослужащих по действующему классификатору.** Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Строка 26 - Заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция, в пунктах с 6 по 10, отмечается наличие инвалидности у пациента. Если пациент имеет категорию льготности, не указанную в Талоне, то отмечается позиция 11 - "прочие".
Примечание
<*>- Если организация работы лечебного учреждения не позволяет получить данные о пациенте в регистратуре учреждения, то сведения о пациенте в полном объеме фиксируются в Талоне сразу же при первом, а также разовом посещении.
<**> - В Талоне не указывается код территорий РФ, военнослужащих, пациентов, сотрудников, медицинских услуг (медицинских стандартов), если:
а) в лечебном учреждении не существует соответствующих утвержденных классификаторов;
б) данная информация не включается в обработку с использованием автоматизированной информационной системы.